传统手术与超声引导下射频消融术在SHPT治疗中的对比研究

杨建川　吴松松　朱琳　李建卫

【摘要】 目的：比较超声引导下射频消融术（RFA）与甲状旁腺切除术（PTX）治疗继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的临床疗效及并发症情况。方法：选取2014年3月-2017年3月本院收治的SHPT患者79例。按照不同治疗方式将其分为RFA组32例和PTX组47例。比较两组手术总时间、住院天数、并发症，手术前后临床症状评分、血肌酐（Scr）、全段甲状旁腺激素（iPTH）。结果：RFA组手术总时间、住院天数均短于PTX组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；手术前后，两组骨关节痛、皮肤瘙痒、肌无力评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1周，两组骨关节痛、皮肤瘙痒、肌无力评分均低于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；RFA组并发症发生率为3.1%（1/32），低于PTX组的19.1%（9/47），但比较差異无统计学意义（P>0.05）；两组手术前后及不同时间点的Scr水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后iPTH水平均低于术前（P<0.05），但两组间不同时间点比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下RFA治疗SHPT可以达到与手术治疗相似的临床疗效，而且RFA较PTX手术时间短、住院时间短、并发症少，是一种有效、安全的微创治疗方法。

【关键词】 继发性甲状旁腺功能亢进； 射频消融术； 甲状旁腺切除术； 超声引导

Comparative Study of Traditional Surgery and Ultrasound-guided Radiofrequency Ablation in Treatment of SHPT/YANG Jianchuan，WU Songsong，ZHU Lin，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（13）：045-049

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy and complications of ultrasound-guided radiofrequency ablation（RFA） and parathyroidectomy（PTX） in treatment of secondary hyperparathyroidism（SHPT）.Method：A total of 79 patients with SHPT from March 2014 to March 2017 in our hospital were selected.According to different treatment methods，they were divided into RFA group（n=32） and PTX group（n=47）.The total operation time，hospital stay，complications，clinical symptom score，serum creatinine（Scr） and immunoreactive parathyroid hormone（iPTH） before and after operation between two groups were compared.Result：The total operation time and hospital stay in RFA group were shorter than those of PTX group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Before and after operation，the scores of osteoarthralgia，pruritus and myasthenia between two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation 1 week，the scores of osteoarthralgia，pruritus and myasthenia in two groups were all lower than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in RFA group was 3.1%（1/32），was lower than 19.1%（9/47） in PTX group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.The levels of Scr in two groups before and after operation and at different time points were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The levels of iPTH after operation in two groups were lower than those of before operation（P<0.05），but the different time points in two groups were compared，the difference were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided RFA treatment of SHPT can achieve similar clinical efficacy to surgical treatment，and RFA has shorter operation time，shorter hospital stay and fewer complications than PTX，which is an effective and safe minimally invasive treatment.

【Key words】 Secondary hyperparathyroidism； Radiofrequency ablation； Parathyroidectomy； Ultrasound-guided

First-authors address：Fujian Medical University Provincial Clinical Academy，Fuzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.012

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）尤其是尿毒症患者常见的并发症[1]，临床上主要表现为钙、磷代谢异常及活性维生素D抵抗等因素所致甲状旁腺细胞增生，使甲状旁腺激素（PTH）过度分泌，从而导致CKD患者包括骨骼、肌肉系统，心血管系统，血液系统等多器官损伤综合征[2-3]。近年来虽然SHPT患者经药物治疗取得了一定疗效，但随着病情的发展多数患者最终发展为难治性的SHPT[4]。对于这部分患者目前很多指南都以手术切除甲状旁腺（PTX）作为首选的治疗方法[5]。射频消融技术（RFA）作为引领超微创治疗的前沿已经广泛运用到肝脏、肺、肾脏、甲状腺等肿瘤的治疗，并得到了一致的认可[6-9]。本研究主要比较RFA与PTX在SHPT治疗的临床疗效及并发症情况，为临床治疗SHPT的方法选择提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月-2017年3月本院收治的SHPT患者79例。纳入标准：慢性肾脏病并確诊SHPT的患者；持续性全段甲状旁腺激素（iPTH）>800 pg/mL；颈部超声显示1个以上甲状旁腺腺体的增生且直径>1 cm，和/或彩色多普勒显示丰富血流信号；细针穿刺病理证实为增生甲状旁腺组织；凝血功能正常；患者及家属知情同意并接受风险[10-11]。排除标准：原发性甲状旁腺功能亢进；99Tcm-MIBI双时相显像发现颈部以外异位甲状旁腺者；临床数据资料不全患者；术中因各种原因而终止手术。按照不同治疗方式将其分为RFA组32例和PTX组47例。该研究已经本院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 （1）射频消融系统使用韩国STARmed公司VIVA射频消融系统，射频输出功率最大为200 W，频率为480 kHz，温度监控：5～95 ℃，冷却泵：VP01。电极型号18-07s07F。（2）彩色超声诊断仪：Philips IU22彩超诊断仪，探头频率5～12 Hz。（3）超声造影：意大利Bracco公司研制的造影剂SonoVue，剂量4.8 mg/5 mL。使用前向瓶内推5 mL生理盐水，充分摇匀后，于RFA术前及术后经静脉迅速推注2.4 mL混悬液，后再快速推注5 mL生理盐水。

1.2.2 RFA组的射频过程 （1）在消融前行超声检查及造影明确甲状旁腺位置、大小、数目，并设计安全消融路径。（2）患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉穿刺处皮肤。（3）将稀释后的2%利多卡因在超声引导下注射至增大的甲状旁腺周围，建立隔离带，使腺体与周围组织分离以保护颈动脉及喉返神经，防止消融过程热损伤。（4）用21G细针穿刺结节，获取细胞学诊断标本。（5）在超声引导下将消融针置入甲状旁腺内开始消融，消融从增大的旁腺下方开始逐渐往靠近探头方向行移动消融，消融后行超声造影，无增强达90%以上，手术结束。（6）术中对话患者，观察有无声音改变，如果出现发音嘶哑或困难则立即停止消融手术。（7）术中记录每枚甲状旁腺消融的时间及功率。

1.2.3 PTX组的手术过程 （1）气管插管麻醉成功后，患者取平卧位，头后仰，肩背部沙袋垫高，颈部术野常规消毒铺巾，于胸骨切迹上方一横指做弧形切口，长约4 cm，依次切开皮肤，分离皮下组织、颈阔肌，直至颈阔肌深面并分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下达胸骨切迹上方，切开颈白线，暴露甲状腺及甲状旁腺。（2）识别与显露位于气管食管沟处的喉返神经，防止损伤，根据术前定位仔细并按顺序探查甲状旁腺。（3）根据术者的经验，术中探查具体的甲状旁腺增生情况决定其手术方式为全切或部分切除，切除后的甲状旁腺组织送病理检验，记录切除数量。（4）颈部置入负压引流管一根，确定没有活动性出血后，进行颈部切口逐层缝合。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术前后临床症状评分，包括骨关节痛、皮肤瘙痒，肌无力：均采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分进行评价，用一条长约10 cm的游动标尺，一面刻有十个刻度，两端分别为0、10分，0分无痛；1～3分轻微疼痛，可忍受；4～6分，疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分逐渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠[9]。皮肤瘙痒与肌无力评分同理于骨痛评分。（2）比较两组手术总时间、住院天数。（3）比较两组术前及术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月血肌酐（Scr）、iPTH水平，其中根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议CKD 5期及透析患者iPTH应维持在正常高限的2～9倍（130～600 pg/mL）[10-11]，作为疗效判定标准。（4）比较两组并发症情况，包括神经损伤、严重低钙血症等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，多时间点采用多因素重复测量方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术前后临床症状评分比较 手术前后，两组骨关节痛、皮肤瘙痒、肌无力评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1周，两组骨关节痛、皮肤瘙痒、肌无力评分均低于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组手术总时间、住院天数比较 RFA组手术总时间、住院天数均短于PTX组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组并发症比较 RFA组并发症发生率为3.1%（1/32），其中神经损伤0例，严重低钙血症1例；PTX组并发症发生率为19.1%（9/47），其中神经损伤5例，严重低钙血症4例。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 两组iPTH、Scr水平比较 两组手术前后及不同时间点的Scr水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后iPTH水平均低于术前（P<0.05），但两组间不同时间点比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4、5。

3 讨论

SHPT发病早期以药物补充钙剂以及促进钙的吸收为主的内科治疗[12-13]，随着疾病的进展，多数患者药物控制不理想，PTH不断升高，出现顽固性SHPT[14]，这些患者多接受外科手术切除增生的甲状旁腺[15]，但由于术中甲状旁腺定位，术后复发以及二次手术等问题均给SHPT手术患者带来严重的身心和经济负担[16]。随着微创技术的发展以及高频超声在甲状腺旁腺增生的诊断及精准的定位[17-18]，国内外文献[19-21]均有报道超声引导下热消融在SHPT治疗上取得的成效，但较少有RAF与PTX的比较研究。本研究结果显示，两组术前及术后1 d、1周、1个月Scr水平均保持穩定，术后3个月开始上升，术后6个月升至最高值，两组手术前后及不同时间点的Scr水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（P>0.05）。提示两组术后对于肾功能均无明显改善，术后3个月后逐渐开始上升，考虑其为慢性肾脏病本身肾功能损害的病情进展，与手术无明显关系，但是PTX组术前到术后1 d变化率快于RFA组，考虑PTX的创伤性，手术时间较长、全身麻醉等原因，导致肾功能的一过性损害引起的波动，而RAF未出现明显肾功能损害。两组术后iPTH水平均低于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间不同时间点iPTH水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），均表现为术前到术后1周两组患者的iPTH水平直线下滑，而后开始上升，到术后3个月开始逐步稳定。

本研究结果显示，RFA组手术总时间、住院天数均短于PTX组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；手术前后，两组骨关节痛、皮肤瘙痒、肌无力评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1周，两组骨关节痛、皮肤瘙痒、肌无力评分均低于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示两组均有不同程度的症状缓解。两组均出现较严重低钙血症患者，RFA组1例，PTX组4例，考虑消融或手术切除过多的甲状腺旁腺组织而引起的骨饥饿综合征，导致肠道钙吸收减少发生明显低钙血症[22-23]。RFA组患者均无声音嘶哑等喉返神经损伤表现，手术组5例一过性声嘶，考虑射频消融过程超声实时监测以及液体隔离的保护，防止了喉返神经的损伤。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），考虑可能因研究病例数较少。

综上所述，RFA与PTX治疗SHPT短期观察在疗效、症状缓解方面无明显差异，两种方法对患者的治疗具有同等效果，RFA完全可以与传统手术相媲美，并且RFA较PTX手术时间短、住院时间短、并发症少，可以考虑作为治疗SHPT的首选方法之一。

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（收稿日期：2018-04-08） （本文編辑：董悦）