糖尿病初诊应重视胰岛功能的保护

○江苏省人民医院内分泌科主任医师 杨涛

2型糖尿病的发生发展有着一个较为漫长的过程，即从患者最初的高胰岛素血症代偿期到糖耐量受损，一直发展为糖尿病。糖尿病的确诊只标志着疾病发展已经达到诊断标准，并不能完全体现病变过程。

虽然糖尿病的致病机制目前还不清楚，但导致血糖异常增高最直接的原因就是胰岛β细胞功能存在障碍，随着病程的发展，胰岛功能也会持续缓慢下降。目前临床所采用的治疗方法，不论是口服药物还是胰岛素注射，均是尽可能“替代”存在缺失的胰岛功能。因此，如何在诊断之初使患者残存的胰岛功能不再丧失或减缓衰竭就至关重要。

评估胰岛β细胞功能的指标非常多，其中胰岛素第一时相或早时相分泌特点是评价早期2型糖尿病患者较为适当的指标。

正常人的胰岛β细胞受到葡萄糖负荷刺激时呈双相式胰岛素分泌，即在葡萄糖水平升高之后的1～3分钟，胰岛素立即开始升高，即第一时相分泌；在刺激后的6～10分钟降至基线水平，然后再次逐渐升高（第二时相）。第一时相的胰岛素分泌对维持糖耐量正常、控制餐后血糖升高具有重要作用。如果是口服葡萄糖或食物，胰岛素早期分泌较静脉葡萄糖注射稍慢而缓，故称为早时相分泌。

2型糖尿病胰岛β细胞功能缺陷最初表现为胰岛素分泌第一时相消失，这与遗传因素有关。有研究发现，即使在糖耐量正常的人群当中，有糖尿病家族史者胰岛β细胞第一时相分泌要低于无家族史者。这提示，2型糖尿病患者的胰岛功能障碍其实在诊断之前很久就已经开始存在问题，有学者认为时间应该在10～20年间。

模拟生理状态下胰岛素分泌的模式，使患者血糖水平达到良好的控制，当然是最理想的治疗方法；但在不了解胰岛功能所处状态而单纯以降低血糖为目标的治疗方式，并不一定适用于所有初诊2型糖尿病患者，从长期来看也是弊大于利。因此，根据初诊时患者胰岛功能状态，制定相应治疗方案而尽可能去保护胰岛功能就尤为重要。对于初诊时还存在较高胰岛素水平或严重胰岛素抵抗的患者，就不适合胰岛素强化治疗。而对于初诊时胰岛素分泌水平非常低的患者，就不适合选择口服降糖药，而最好采用完全的胰岛素替代治疗。

对于初诊的2型糖尿病患者，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）应尽可能采用0、30、60、120 及180 分钟的多个时间点采血，这样不仅通过血糖值可以确定诊断，对胰岛素和C肽结果的分析还可以帮助了解胰岛功能。餐后胰岛素最高峰值较基础值高10倍以上者，可以认为有较明显的胰岛素抵抗；另一方面也说明患者胰岛的代偿功能尚好，应最好以减轻胰岛素抵抗的治疗方式为主，如尽可能严格的饮食控制和较大强度的有氧运动，加上双胍类或增加胰岛素敏感性的药物。如果餐后胰岛素最高峰值较基础值高2倍以下，也就是胰岛素分泌呈低平曲线，常意味着患者的胰岛分泌功能较差，强烈建议采用模拟生理的胰岛素强化治疗，以期通过胰岛素替代治疗能够让残存的胰岛功能得以“休养生息”。

鉴于胰岛功能评价指标较多，目前尚缺少便捷而统一的方法，因此实际中临床医生还需结合患者的家族史、体重、生活方式，以及其他相关疾病，如高血压和脂代谢紊乱等来综合判断患者的胰岛分泌功能。

保护胰岛功能，首先要减轻胰岛素抵抗状态，最为关键的就是减轻体重和减小腰围。脂肪堆积是引起胰岛素抵抗最主要的原因，尤其是腹部和肝脏脂肪的蓄积，包括脂肪肝；其次，要减少一些危害胰岛功能的因素，如高血糖、高血脂、高血压等。对糖尿病患者来说，保持血糖、血脂和血压水平的正常，对于延缓胰岛功能衰竭非常重要。