经尿道等离子腔内剜除术和经尿道等离子双极电切术治疗良性前列腺增生的临床效果对比

贾斌 付凤林 周玉石

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性较常见的生殖系统疾病，主要由前列腺发生实质性增生肥大而导致的一系列症候群，与膀胱出口梗阻有关，且存在并发症如泌尿系统感染与血尿等，甚者发生肾衰竭。当前，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)已被接受为治疗良性前列腺增生引起的低尿路症状的参考标准手术选择[1]。然而，经尿道等离子双极电切术仍然存在一些挑战，如经尿道切除术综合征，不能排空和输血等，所有这些都与切除有关组织的重量增加有关[1]。此外，10%～15%的患者需在10年内进行二次治疗干预[2]，这使得经尿道等离子双极电切术手术的数量持续减少，然而增加了其他新技术如经尿道双极等离子剜除术(plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP)和前列腺光选择性汽化(photoselective vaporization of the prostate，PVP)的使用[3]。经尿道等离子腔内剜除术已经被引入泌尿科，主要用于治疗良性前列腺增生。与经尿道等离子双极电切术相比，经尿道等离子腔内剜除术的临床疗效是可靠和有利的，无论前列腺大小如何。与单极切除相比，经尿道等离子腔内剜除术术中出血量较少[4]。经过大量的临床实践研究发现，在良性前列腺增生的临床治疗中采用经尿道双极等离子剜除手术治疗，可以更加彻底地切除增生的腺体，且术中出血量少、术后复发率与并发症发生率较低[5]。我院于2016年1月至2017年1月采用经尿道等离子双极电切术和经尿道等离子腔内剜除术治疗良性前列腺增生患者84例，临床效果较为满意，现作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院泌尿外科于2016年1月至2017年1月收治的84例良性前列腺增生患者，均符合良性前列腺增生的临床诊断，手术指征均较为明确，无手术禁忌证，无严重心肺肾功能不全，愿意参与本研究并签署书面知情同意书。排除前列腺癌，尿道外口狭窄，膀胱颈挛缩，神经源性膀胱，严重泌尿系统感染，精神疾病不能配合治疗者。根据手术意愿将患者分成两组，对照组38例，其中年龄54～74岁，平均(66.3±7.32)岁；前列腺体积41～63 mL，平均(47.5±6.17)mL；术前国际前列腺症状(international prostaticsymptomscore，IPSS)评分23～31分，平均(27.2±2.39)分。观察组46例，其中年龄50～82岁，平均(66.9±7.49)岁；前列腺体积41～101 mL，平均(48.1±9.34)mL；IPSS评分24～32分，平均(26.7±2.45)分。两组患者在年龄、前列腺体积和IPSS评分等基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 两组患者均接受常规术前准备，取截石位，行连续硬膜外麻醉。对照组患者给予经尿道等离子双极电切术，具体手术方法如下：利用生理盐水彻底冲洗电切镜，保持其清洁干净，设置电源功率90 W，设定功率120 W。借助于监视器将电切镜置入，对实际状况给予密切观察。诱导麻醉后，将F27电切镜经尿道插入，观察膀胱、前列腺、尿道等部位，确定位置后电切。先切除中叶，之后切除两侧，再修正尖部。同时切除膀胱三角区附近的前列腺，然后退出电切镜至膜部，行电凝止血后，将切除组织和血凝块冲出，最后置入22 F三腔气囊导管，用生理盐水彻底冲洗膀胱。观察组患者采用经尿道等离子腔内剜除术治疗，具体方法如下：先切开精阜至包膜，然后分离前列腺中叶至膀胱颈，部分切除突向膀胱的中叶，分离切开增生的侧叶至膀胱颈。在膀胱颈12点的位置进行标记并切开前列腺，同时剪碎周围组织至膀胱颈，再将两侧残存的黏膜修整。术毕将其中的碎片组织冲洗干净，留置导尿管，并用生理盐水持续冲洗膀胱。

1.3 临床观察指标 比较两组患者的临床疗效，手术相关指标(手术时间、住院时间、前列腺切除情况、术中出血量以及膀胱冲洗时间)，术前和术后6个月IPSS评分和尿道功能[残余尿量(PVR)和最大尿流率(Qmax)]，以及术后并发症发生情况。

1.4 疗效评价 治愈：患者术后各项体征恢复正常，随访无后遗症；有效：患者术后临床症状得以改善，随访中发现可能存在后遗症；无效：手术前后患者临床症状无变化，甚至进一步加重。治疗总有效为治愈率与有效率之和。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对本研究相关数据进行统计分析，计数资料用卡方检验，以百分比表示；等级资料用秩和检验。计量资料的组间采用与t检验，用(±s)表示。P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后，经秩和检验所示：观察组治疗总有效率为91.3%，明显高于对照组的73.68%(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者临床疗效比较(n)

2.2 两组患者各项手术指标比较 与对照组比较，观察组手术时间、术后住院时间和膀胱冲洗时间较短，术中出血量较少，切除前列腺组织质量较多(P＜0.05，表2)。

表2 两组患者各项手术指标比较(±s)

表2 两组患者各项手术指标比较(±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 术后住院时间/d 膀胱冲洗时间/h 切除前列腺组织质量/g观察组 46 59.5±3.10* 105.7±11.54* 6.1±1.16* 16.9±2.33* 42.1±1.91*对照组 38 68.9±4.12 141.5±15.18 9.5±1.32 23.7±1.49 36.9±2.33

2.3 两组患者术前及术后6个月IPSS评分和尿道功能比较 术前，两组患者IPSS评分、Qmax和PVR比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月，两组患者以上指标均较术前有明显改善，且与对照组对比，观察组IPSS评分较低，最大尿流率较高，残余尿量较少(P＜0.05，表3)。

表3 两组患者术前及术后6个月IPSS评分和尿道功能比较(±s)

表3 两组患者术前及术后6个月IPSS评分和尿道功能比较(±s)

注：与术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 例数 IPSS评分/分 Qmax/(mL·s-1) PVR/mL术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 46 27.2±2.39 7.9±2.23*# 8.53±1.71 23.83±1.76*# 89.22±2.29 9.29±1.06*#对照组 38 26.7±2.45 15.6±2.51* 9.12±1.52 21.25±1.32* 90.21±2.19 12.36±1.31*

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 对照组13例(34.21%)患者出现术后并发症，包括假性尿失禁5例，电切综合征3例，膀胱颈痉挛2例，勃起功能障碍3例；观察组6例(13.04%)患者出现术后并发症，包括假性尿失禁3例，膀胱颈痉挛1例，勃起功能障碍2例。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

近些年来，随着我国人口老龄化的逐渐加剧，导致良性前列腺增生的发病率也呈不断上升的趋势。与此同时，良性前列腺增生的发病年龄也呈现出年轻化的趋势[6]。尽管此疾病属于良性疾病，然而发病后造成患者排尿困难，严重影响生活质量。尽管经尿道等离子双极电切术仍然是良性前列腺增生的手术治疗的金标准，但手术切除时间增加了电切综合征和其他并发症的风险，综合效果并不是非常理想[7]。采用经尿道等离子腔内剜除术治疗良性前列腺增生，可以在直视下顺利完成手术过程，对外科包膜前列腺增生实施彻底剥离操作，其术野非常清晰，这样就可以有效加快切割的速度，使得手术时间大大缩短[8]。本研究中，术者从前列腺的顶端开始，以外科包膜的形式逆行切除前列腺增生的组织直至膀胱颈。由于是在囊中分离，大部分前列腺叶被去血管化，且被快速分割成几乎无血的碎片，这些特点使经尿道等离子腔内剜除术手术实现了切除良性前列腺增生组织的质量与开放手术一样，并且具有切除速度非常快和穿孔率低的优势[9]。而且其电切镜鞘可以对剥离的外科包膜创面进行间接性的覆盖处理，切除更加彻底，能够获取更多的组织标本，大大提高了前列腺癌的检出率[9]。

本研究发现，治疗后，观察组治疗总有效率为91.3%，明显高于对照组的73.68%(P＜0.05)。与对照组比较，观察组手术时间、术后住院时间和膀胱冲洗时间较短，术中出血量较少，切除前列腺组织质量较多(P＜0.05)。以上结果提示经尿道等离子腔内剜除术治疗良性前列腺增生的效果优于经尿道等离子双极电切术，可能的解释是在剜除过程中，电切镜鞘在外科包膜和增生组织之间的解剖平面中呈现良好的可见性，可完全移除前列腺增生组织[10]。术前，两组患者IPSS评分、Qmax和PVR比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月，两组患者以上指标均较术前有明显改善，且与对照组对比，观察组IPSS评分较低，最大尿流率较高，残余尿量较少(P＜0.05)。说明经尿道等离子腔内剜除术可明显改善前列腺症状和尿道功能。Zhao等[11]对经尿道等离子腔内剜除术患者进行了3年的随访研究，证实经尿道等离子腔内剜除术在随访过程中具有排尿功能持续改善的趋势。我们还发现观察组术后并发症发生率为13.04%，明显低于对照组的34.21%(P＜0.05)。说明经尿道等离子腔内剜除术治疗良性前列腺增生是安全的，可能的原因是经尿道等离子腔内剜除术止血功能更强，且使用生理盐水作为冲洗液降低出血风险；另外，经尿道等离子腔内剜除术在外科包膜水平进行分离操作，在切除过程中血管仅被打开一次[12]。因此，经尿道等离子腔内剜除术可能成为心脏病患者的安全选择。本研究观察组患者中，有2例患者年龄＞80岁，前列腺体积＞80 mL者1例，＞100 mL者1例，有3例患者合并3种以上疾病(如高血压，糖尿病，肺心病等)，这些患者均安全进行了经尿道等离子腔内剜除术，且手术成功，未出现严重并发症，术后恢复较快，排尿功能良好。这说明经尿道等离子腔内剜除术治疗前列腺增生的适应范围较广，对于高龄、高危及大体积前列腺增生患者也同样适用[13]。

总之，采用经尿道等离子腔内剜除术治疗良性前列腺增生可以取得良好的治疗效果，手术时间较短，术中出血量较少，切除效果彻底，术后并发症发生率较低，可提高前列腺癌的检出率，有效加快患者术后恢复的速度，改善生活质量。但本研究仍存在一定的局限性，如样本量较小，存在选择性偏倚；随访时间较短；存在学习曲线。