新斯的明拮抗老年患者腹腔镜胆囊切除手术后顺式阿曲库铵残留阻滞作用的量效研究

史嘉华 陈志聪 陈剑明

【摘要】 目的：探析新斯的明拮抗老年患者腹腔鏡胆囊切除手术后顺式阿曲库铵残留阻滞作用的量效。方法：选取本院2016年1月-2017年12月期间接受腹腔镜胆囊切除手术治疗的120例老年患者为观察对象，按照随机数字表法将其分为四组，即对照组（n=30）、观察1组（n=30）、观察2组（n=30）、观察3组（n=30）。在术后4个成串刺激比值（TOFR）恢复到0.5时，对照组给予生理盐水，观察1、2、3组给予新斯的明，剂量分别为5、10、20 ?g/kg，对各组TOFR恢复至1.0的时间、10 min内TOFR恢复至1.0的百分率及术后6 h恶心呕吐发生率进行记录比较。结果：观察3组TOFR恢复至1.0的时间均明显短于对照组与观察1、2组，10 min内TOFR恢复至1.0的百分率均明显高于对照组与观察1、2组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而观察1、2组TOFR恢复至1.0的时间、10 min内TOFR恢复至1.0的百分率与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。四组术后6 h恶心呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：新斯的明拮抗老年患者腹腔镜胆囊切除手术后顺式阿曲库铵残留阻滞作用的量效十分显著，且安全、可靠。

【关键词】 腹腔镜胆囊切除术； 新斯的明； 顺式阿曲库铵； 残留阻滞作用

【Abstract】 Objective：To explore the dose-effect of Neostigmine antagonizing Cistracurium residual paralysis in elderly patients after laparoscopic cholecystectomy.Method：A total of 120 cases of elderly patients underwent surgical treatment of laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2016 to December 2017 were selected as the observation objects.According to the random number table method，they were divided into four groups：the control group （n=30），the observation group 1 （n=30），the observation group 2 （n=30），the observation group 3 （n=30）.The control group was given normal saline，the observation group 1，2，3 were given 5，10，20 ?g/kg Neostigmine respectively，when Train-Of-Four-Ratio returned to 0.5 after surgery.The time TOFR to 1.0， the ratio of successful reversal within 10 min and postoperative nausea and vomiting after surgery 6 h of each group were compared.Result：The time TOFR to 1.0 in the observation group 3 was significantly shorter than those in the control group and the observation group 1，2；the ratio of successful reversal within 10 min was significantly higher than those of the control group and the observation group 1，2，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistical differences in the time TOFR to 1.0 and the ratio of successful reversal within 10 min between the observation group 1，2 and the control group.There were no statistical differences in the incidence of nausea and vomiting after surgery 6 h（P>0.05）.Conclusion：The dose-effect of Neostigmine antagonizing Cistracurium residual paralysis in elderly patients after laparoscopic cholecystectomy are significant and safe and reliable.

【Key words】 Laparoscopic cholecystectomy； Neostigmine； Cistracurium； Residual Paralysis effect

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518035，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.012

肌松药残留阻滞作用指的就是患者术中使用肌松药，于术后因为神经肌肉功能尚未恢复到正常水平而导致视觉、呼吸、吞咽等功能障碍的情况，可导致患者出现严重呼吸功能障碍，甚至威胁患者生命安全[1]。对于老年患者来说，因为生理功能减退、药物分布容积、慢性疾病等因素限制，导致肌松药代谢速率降低，恢复时间延长。所以，老年患者术后肌松药残留阻滞作用十分重要。目前，在临床中，新斯的明应用越来越广泛，对肌松药残留阻滞有着一定的作用，但老年患者使用剂量一直存在争议[2]。为此，对本院2016年1月-2017年12月期间接受腹腔镜胆囊切除手术治疗的120例老年患者进行探究，分析新斯的明拮抗术后顺式阿曲库铵残留阻滞作用的量效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年1月-2017年12月期间接受腹腔镜胆囊切除手术治疗的120例老年患者为观察对象，纳入标准：（1）均择期行全麻下胆囊切除术；（2）年龄≥60岁，体重≥36 kg；（3）麻醉时间≤2 h；（4）均无精神疾病史、神经疾病史、酗酒及吸毒史；（5）均无长期服用安定类或阿片类药物史。排除标准：（1）术前诊断伴有神经肌肉疾病史；（2）术前使用过影响肌松药阻滞效果的药物；（3）术中出现麻醉意外或者大出血；（4）合并心、肝、肾功能不全。按照随机数字表法将其分为四组，即对照组（n=30）、观察1组（n=30）、观察2组（n=30）、观察3组（n=30）。其中男60例，女60例；年龄62～81岁，平均（69.84±5.26）岁；体重36～80 kg，平均（50.69±8.57）kg。所有患者均自愿参加本研究并签署知情同意书，该研究已获医院伦理委员会批准。

1.2 方法 麻醉前准备：做好术前访视，详细了解患者病史，叮嘱患者术前禁食12 h、禁饮8 h。在患者进入手术室之后，给予多功能监护仪监测心电图、血氧饱和度、无创动脉血压等。同时，建立一侧上肢肘静脉通道，予以补液，即乳酸林格液（生产厂家：浙江巨能乐斯药业有限公司，国药准字H20046460，规格：500 mL）10 mL/kg。

麻醉诱导：根据患者体重输注芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格：10 mL︰0.5 mg），剂量2 ?g/kg，靶控输注异丙酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格：10 mL︰100 mg）血浆质量浓度4～6 ?g/mL，一直到效应室浓度达到4 ?g/mL。在患者意识消失之后，启动肌松监测仪予以定标，并对成串刺激比值（TOFR）予以持续记录；在患者入睡之后，于5～10 s内注射顺式阿曲库铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格：5 mg），剂量0.2 mg/kg。在TOFR=0时，予以气管插管。

麻醉维持：在患者气管插管成功之后，予以机械间歇性正压通气，氧流量在0.7～1.3 L/min，通气参数设计：潮气量7～10 mL/kg，频率12～14次/min，控制呼末二氧化碳分压35～45 mm Hg。麻醉维持予以静脉持续靶控输注丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，规格：500 mg），效应室浓度3～4 ?g/mL，根据患者血流动力学状态输注瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）0.05～1.00 ?g/（kg·min），血压波动≤20%基础血压，心率>60次/min。

气管拔管：手术结束时，停止丙泊酚、瑞芬太尼的输注，在TOFR值恢复到0.5时，对照组给予生理盐水，观察1、2、3组给予新斯的明（生产厂家：中国上海信宜朱医药有限公司，批号101207，规格：1 mg），剂量分别为5 ?g/kg、10 ?g/kg、

20 ?g/kg；当TOFR值恢复到1.0后10 min，患者潮气量>300 mL，呼吸频率>10次/min，呼吸规整，可在患者意识清醒后拔管。

1.3 觀察指标 对各组TOFR恢复至1.0的时间、10 min内TOFR恢复至1.0的百分率及术后6 h恶心呕吐发生率进行记录比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用F检验，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组一般资料比较 对照组30例患者中，男15例，女15例；年龄63～80岁，平均（69.56±5.14）岁；体重37～79 kg，平均（50.58±8.41）kg。观察1组30例患者中，男16例，女14例；年龄62～80岁，平均（69.95±5.03）岁；体重36～79 kg，平均（50.98±8.58）kg。观察2组30例患者中，男12例，女18例；年龄63～81岁，平均（69.65±5.56）岁；体重37～80 kg，平均（50.70±8.63）kg。观察3组30例患者中，男17例，女13例；年龄62～81岁，平均（69.84±5.26）岁；体重36～80 kg，平均（50.69±8.57）kg。四组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 四组患者TOFR恢复至1.0的时间、10min内TOFR恢复至1.0的百分率比较 观察3组TOFR恢复至1.0的时间均明显短于对照组与观察1、2组，差异均有统计学意义（t=21.584 6、22.071 7、21.516 9，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0）；10min内TOFR恢复至1.0的百分率均明显高于对照组与观察1、2组，差异均有统计学意义（字2=32.410 7、24.754 2、18.373 2，P=0.000 0、0.000 0、0.000 1）；而观察1、2组TOFR恢复至1.0的时间、10 min内TOFR恢复至1.0的百分率与对照组比较，差异均无统计学意义（t=1.454 3、1.985 0，字2=0.883 8、3.068 1，P=0.151 2、0.051 8、0.347 1、0.798）。见表1。

2.3 四组患者术后6 h恶心呕吐发生率比较 对照组术后6 h恶心呕吐发生率为3.33%（1/30），观察1组为6.67%（2/30），观察2组为6.67%（2/30），观察3组为6.67%（2/30），四组术后6 h恶心呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（F=0.455 1，P=0.928 6）。

3 讨论

现阶段，在腹腔镜胆囊切除手术治疗中，通常采用全麻方式，为了保证腹腔镜胆囊切除手术中腹腔压<12 mm Hg，以此减少腹腔内脏器缺血再灌注损伤与炎性反应，便于术野暴露，从而达到较深的肌松要求[3]。一般而言，在此类手术治疗中，手术时间都比较短，即使诱导时予以单次插管剂量的顺式阿曲库铵，术后也可能出现肌松药残留阻滞作用，致使患者呼吸功能障碍、咽部肌群无力，导致易出现反流误吸、低氧血症等风险，并易引发无力咳嗽，无法清除分泌物，进而影响患者康复[4-5]。所以，在此类手术治疗，拮抗肌松药残留阻滞作用十分重要，一定要予以高度重视。

随着患者年龄的不断增长，其肝肾功能越来越差，导致肌松药清除速率越来越慢，半衰期延长，易出现肌松药残留阻滞作用[6-7]。顺式阿曲库铵因其代谢特点，在接近80%时，经由Hoffman降解，对肝肾功能依赖性弱于其他肌松药，所以，更加适合老年患者[8-9]。有关文献报道显示，约有40%的患者术后需拮抗顺式阿曲库铵的残留阻滞作用[10-12]。所以，当老年患者使用顺式阿曲库铵的时候，一定要强调术后肌松药残留阻滞作用的拮抗。

有关文献报道显示，炎性反应能够有效拮抗顺式阿曲库铵的残留阻滞作用，降低肌松药残留危害[13-15]。通常而言，炎性反应是由氨基甲酸、季铵等构成，可以和乙酰胆碱酯酶催化部位静电结合，进而对乙酰胆碱酯酶产生一定的抑制作用，增大神经肌肉接头部乙酰胆碱浓度，促使神经肌肉兴奋传递恢复正常。在静注新斯的明后，5～10 min顯效，10 min达到高峰[16-18]。本文研究显示，观察3组TOFR恢复至1.0的时间均明显短于对照组与观察1、2组，10 min内TOFR恢复至1.0的百分率均明显高于对照组与观察1、2组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而观察1、2组TOFR恢复至1.0的时间、10 min内TOFR恢复至1.0的百分率与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。由此说明，20 ?g/kg新斯的明可有效拮抗老年患者术后肌松药残留阻滞作用，临床应用价值非常高，与文献[19-20]报道基本相符。随着老年患者年龄的不断增加，生理改变越来越明显，致使对新斯的明的敏感性越来越高，这可能是小剂量新斯的明有效拮抗肌松药残留阻滞作用的原因。此外，本研究结果显示，四组间术后6 h恶心呕吐发生率比较，差异均无统计学差异（P>0.05），与此说明，在新斯的明使用中，不用担心会引起恶心呕吐而禁用其拮抗肌松药残留阻滞作用。

综上所述，新斯的明拮抗老年患者腹腔镜胆囊切除手术后顺式阿曲库铵残留阻滞作用的量效十分显著，且安全、可靠。

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