超声引导下精准介入治疗不同超声分型子宫瘢痕妊娠疗效观察

石延辉

(中国人民解放军第152中心医院超声科，河南 平顶山 467000)

子宫瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)属于剖宫产手术的一种较为多见的远期并发症，主要指受精卵着床于前一剖宫产遗留的子宫瘢痕组织处，其发病率约为万分之五，占异位妊娠的4.7%～6.0%[1]。早期CSP临床表现为阴道少量无痛性出血，很难引起注意，但严重的CSP并发症可能引起致命性的大出血、子宫破裂或继发性感染等，严重时会威胁妇女的生命安全，并对其未来的生育能力造成严重影响[2]。而中国女性的避孕意识较国外相对薄弱，且随着我国二胎政策的开放，我国CSP的发生率进一步增加[3]。目前，针对CSP的临床治疗主要有药物治疗、子宫扩张和刮宫术、子宫动脉栓塞术及病灶切除术等，但因CSP临床表现多样，在具体的诊治规范性上还未能达成共识，如处理不当，同样也会造成患者大出血、子宫切除，甚至危及患者的生命[4]。本研究对322例CSP患者采取彩色多普勒超声检查进行分型，并对不同超声分型的CSP患者给予肌肉注射甲氨蝶呤、超声引导下刮宫术及超声引导下精准介入治疗，同时对各种超声分型的CSP患者的治疗情况和临床疗效进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择中国人民解放军第152中心医院2009年5月至2017年5月收治的CSP患者322例，全部患者均经彩色多普勒超声检查后确诊。所有患者年龄27～38(30.9±6.2)岁，剖宫产次数 1～3(1.2±0.3)次，距上次剖宫产时间为0.5～8.0(3.8±2.2)a，停经时间为42～69(51.3±8.6)d。根据彩色多普勒超声特征(宫腔及宫颈管内是否可见妊娠囊)及Alder分级标准[5]将所有患者分为低血流包块型(n=70)、高血流包块型(n=80)、低血流孕囊型(n=86)和高血流孕囊型(n=86)。低血流包块型患者采取肌肉注射甲氨蝶呤治疗22例，采取超声引导下刮宫术治疗25例，采取超声引导下精准介入治疗23例；高血流包块型患者采取肌肉注射甲氨蝶呤治疗22例，采取超声引导下刮宫术治疗20例，采取超声引导下精准介入治疗38例；低血流孕囊型患者采取肌肉注射甲氨蝶呤治疗25例，采取超声引导下刮宫术治疗32例，采取超声引导下精准介入治疗29例；高血流孕囊型患者采取肌肉注射甲氨蝶呤治疗28例，采取超声引导下刮宫术治疗22例，采取超声引导下精准介入治疗36例。各超声分型CSP患者中，采取不同治疗方法患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；见表1。全部患者均无恶性肿瘤疾病，无严重的心、肝、肾等重要器官功能障碍，无甲氨蝶呤过敏史，无体温过高者，无内外生殖器官急性或亚急性感染者，无急性大出血或失血性休克，无凝血功能障碍，无不能耐受介入治疗者。本研究均征得患者及家属同意，并签署了由本院伦理委员会制定的临床研究知情同意书。

表1 各超声分型CSP患者的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients with CSP

1.2治疗方法肌肉注射甲氨蝶呤[6]及超声引导下刮宫术[7]均按照临床常规操作方法进行治疗。超声引导下精准介入治疗步骤为：采用18 G一次性介入穿刺针经阴道穹隆刺入子宫病灶组织内，往病灶内注入甲氨蝶呤(由海正辉瑞制药有限公司，国药准字H20044282)40～60 mg，将穿刺针退至病灶周边部位存在血运的区域，注入缩宫素注射液(广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44025245)10～20 U；退针前注入地塞米松(广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020561)10 mg+硫酸依替米星(常州方圆制药有限公司，国药准字H20042000)200 mg+糜蛋白酶(上海上药第一生化药业有限公司，国药准字H31022113) 8 000 U，压迫止血。

1.3观察指标比较各组患者治疗后阴道出血量、血β人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平恢复至正常时间、治疗成功率及住院时间。治疗成功判定标准为未出现严重大出血(出血量在500 mL以上)或需要采取子宫切除术等严重并发症。

2 结果

2.13种方法治疗低血流包块型CSP效果比较结果见表2。肌肉注射甲氨蝶呤、超声引导下刮宫术及超声引导下精准介入治疗低血流包块型子宫瘢痕妊娠患者的阴道出血量、血β-HCG水平恢复至正常时间、治疗成功率及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 3种方法治疗低血流包块型CSP疗效比较Tab.2 Comparison of the effect of the three methods for low blood bag piece CSP

2.23种方法治疗高血流包块型CSP疗效比较结果见表3。超声引导下精准介入治疗患者的阴道出血量、血β-HCG恢复至正常时间及住院时间显著低于肌肉注射甲氨蝶呤和超声引导下刮宫术治疗患者，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗成功率显著高于肌肉注射甲氨蝶呤和超声引导下刮宫术治疗患者，差异有统计学意义(P<0.05)；肌肉注射甲氨蝶呤和超声引导下刮宫术治疗患者的阴道出血量、血β-HCG恢复至正常时间、治疗成功率及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 3种方法治疗高血流包块型CSP疗效比较Tab.3 Comparison of the effect of the three methods for high blood bag piece CSP

2.33种方法治疗低血流孕囊型CSP患者疗效比较结果见表4。超声引导下刮宫术和超声引导下精准介入治疗患者的血β-HCG恢复至正常时间、住院时间显著低于肌肉注射甲氨蝶呤治疗患者，差异有统计学意义(P<0.05)；超声引导下刮宫术治疗患者的住院时间显著低于超声引导下精准介入治疗(P<0.05)，而超声引导下刮宫术和超声引导下精准介入治疗患者血β-HCG恢复至正常时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；3种方法治疗低血流孕囊型CSP患者的阴道出血量和治疗成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 3种方法治疗低血流孕囊型CSP患者疗效比较Tab.4 Comparison of the effect of the three methods for low blood flow pregnant bursa CSP

2.43种方法治疗高血流孕囊型CSP患者疗效比较结果见表5。超声引导下精准介入治疗患者的阴道出血量、血β-HCG恢复至正常时间及住院时间显著低于肌肉注射甲氨蝶呤和超声引导下刮宫术治疗患者，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗成功率显著高于肌肉注射甲氨蝶呤和超声引导下刮宫术治疗患者，差异有统计学意义(P<0.05)。肌肉注射甲氨蝶呤和超声引导下刮宫术治疗患者的阴道出血量、血β-HCG恢复至正常时间、治疗成功率及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 3种方法治疗高血流孕囊型CSP患者疗效比较Tab.5 Comparison of the effect of the three methods for high blood flow pregnant bursa CSP

3 讨论

多数学者认为，子宫内膜及肌层的损伤以及瘢痕的形成是CSP发生的病理机制[8]。而随着剖宫产率的逐年上升及对CSP认知水平的提高，其临床诊断及治疗经验也在不断积累。CSP治疗的主要目标在于能够及时终止患者的妊娠，避免发生子宫破裂、急性大出血等，并使患者的生育功能尽可能得到保留。但CSP临床表现多样化，因此，目前对CSP的治疗规范尚缺乏统一标准，同时，还有部分存在不典型临床表现的患者经过多种方式的治疗，使其继续诊治的难度大大增加[9]。

目前，临床上治疗CSP的主要方法有肌肉注射药物治疗、刮宫术、子宫动脉栓塞术或子宫病灶切除术等进行治疗，其中药物治疗以给予甲氨蝶呤为主，该药物能够对滋养细胞增生产生抑制作用，并引起绒毛变性坏死，从而能保留子宫和其生育能力。但有文献报道称，血β-HCG较高时，子宫下段切口处无正常肌壁或肌壁较薄时应慎用甲氨蝶呤[10]。而超声引导下刮宫术能够对妊娠组织进行直接清除而达到治疗效果，且因直接对妊娠组织进行清除，其血β-HCG下降更快，可缩短患者住院时间。本研究结果显示，超声引导下刮宫术在针对低血流孕囊型CSP患者的治疗中，其住院时间最短。但有研究显示，超声引导下刮宫术在高血流孕囊型CSP患者的治疗中，能够引起术中及术后阴道大出血，因此，在针对高血流孕囊型CSP患者的治疗中需要先对CSP的血供情况进行有效控制后再采取刮宫术[11]。

20世纪90年代，GODIN等[12]首次对剖宫产术后CSP患者采取药物局部治疗，从而开创了CSP介入治疗的新方法。还有临床研究显示，对CSP患者采取甲氨蝶呤局部用药能够提高病灶的药物浓度，并大大减少药物引起的不良反应，特别是针对存在胎心搏动的异位妊娠患者效果更加明显[13]。本研究中还采取了超声引导下精准介入治疗4种超声分型的 CSP，通过采取向病灶局部注入甲氨蝶呤，之后注入垂体后叶素，最后将抗炎药物注入盆腔内。超声引导下精准介入治疗CSP，能够使药物浓度在短时间内迅速上升，从而快速抑制滋养细胞的增生，较快杀死胚胎组织，使血β-HCG水平迅速下降至正常水平，降低了盆腔出血的风险。同时，通过向子宫肌层血运丰富区域注入垂体后叶素，能够提高子宫肌层的血管收缩力，进一步降低了子宫出血的风险，同时，也尽可能避免了血β-HCG水平发生一过性升高现象[14]。本研究结果显示，超声引导下精准介入治疗高血流包块型及高血流孕囊型CSP患者的阴道流血量、血β-HCG恢复至正常时间及住院时间显著低于肌肉注射甲氨蝶呤及超声引导下刮宫术治疗患者，说明超声引导下精准介入治疗高血流包块型及高血流孕囊型CSP患者临床效果更佳。

综上所述，超声引导下精准介入治疗是一种新型、安全、有效的CSP微创疗法，在不同超声分型CSP患者中均具有较好的临床疗效，尤其在治疗高血流包块型及高血流孕囊型CSP患者中，具有减少阴道出血量、缩短血β-HCG恢复至正常时间和住院时间、提高治疗成功率等优点。