血浆(1，3)-β-D-葡聚糖检测在诊断恶性血液病危重患者并发侵袭性真菌病中的应用价值

王新彩

(新乡市第二人民医院检验科，河南 新乡 453000)

使用预防性抗真菌药物治疗血液系统恶性肿瘤患者，提高了其生存率，但增加了侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)的发病率[1]。IFD严重影响重症监护病房中血液系统恶性肿瘤患者的预后，特别是接受机械通气或有异基因骨髓移植(bone marrow transplant，BMT)或造血干细胞移植(hematopoietic stem-cell transplant，HSCT)史的患者[2]。在这些患者中，交叉感染和器官功能障碍较常见，且其IFD诊断性生物标志物的表达水平可能降低[2]。欧洲癌症和真菌病研究组织将血浆(1，3)-β-D-葡聚糖[(1，3) -β-D-glucan，BDG]抗原基因作为IFD的诊断标准之一[1]。在病例对照研究中，将已确诊IFD或疑似IFD患者与健康对照者或IFD低风险的患者比较，BDG检测IFD的敏感性为50%～90%，特异性为70%～100%[3-4]。在IFD高危人群的研究中，BDG检测效果较好[4-5]。临床上也常用血清半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)检测IFD，但其敏感度较低，阴性预测值较高。目前，评估BDG对重症监护病房收治的血液系统恶性肿瘤并发IFD患者的诊断价值的研究较少[6-7]。为了探讨早期诊断血液系统恶性肿瘤并发IFD患者的有效方法，本研究对235例恶性血液病患者采用BDG检测进行诊断，并与GM检测法和传统检测法进行比较，旨在评估BDG在早期诊断恶性血液病患者并发IFD的准确性。

1 资料与方法

1.1一般资料选取新乡市第二人民医院2015年1月至2017年12月收治的235例恶性血液病危重患者为研究对象。恶性血液病危重患者并发IFD的诊断均符合《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五次修订版)》[8]中的标准。纳入标准：存在发烧现象(>37.5 ℃)；给予广谱抗菌药物持续治疗4 d无明显疗效；外周血中性粒细胞计数<0.5×109L-1。排除标准：无病状态超过5 a或入院后在最佳安全条件下接受手术者。确诊恶性血液病危重患者并发IFD 76例，其中男43例，女33例；年龄38～71(63.5±5.7)岁；原发病：急性髓系白血病21例，急性淋巴细胞白血病11例，慢性髓系白血病5例，骨髓增生异常综合征3例，非霍奇金淋巴瘤25例，霍奇金淋巴瘤4例，多发性骨髓瘤7例；入住重症监护病房原因：急性呼吸衰竭47例，休克57例，急性肾功能不全5例，败血症74例。未确诊为恶性血液病危重患者并发IFD 159例，其中男97例，女62例；年龄33～75(61.7±4.8)岁；原发病：慢性髓系白血病48例，急性髓系白血病36例，多发性骨髓瘤27例，肥大细胞增生症 23例，急性淋巴细胞白血病17例，真性红细胞增多症8例；入住重症监护病房原因：败血症74例，急性呼吸衰竭62例，休克57例，急性肾功能不全42例。

1.2血浆BDG、血清GM的检测方法及传统诊断方法(1)血浆BDG水平检测：采用含无菌抗凝剂肝素钠的一次性真空采血管抽取空腹静脉血 2 mL，3 000 r·min-1离心5 min，分离血浆；采用凝胶法检测血浆BDG水平，Fungitell试剂盒购于北京百星高科技术货物进出口公司，操作严格按照说明书进行。(2)血清GM水平检测：采用不含抗凝剂肝素钠的一次性真空采血管抽取空腹静脉血2 mL，3 000 r·min-1离心5 min，分离血清；采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验测定法检测患者血清GM抗原水平，当GM>0.5时认为GM抗原阳性。(3)传统诊断法：在进行BDG检测和GM抗原检测时，同时留取患者血、痰、尿等体液做真菌培养及真菌涂片检查，真菌培养结果为阳性时即可确诊。

2 结果

2.1血浆BDG诊断恶性血液病危重患者并发IFD的敏感性和特异性血浆BDG诊断恶性血液病危重患者并发IFD的ROC下面积为0.823 (95%可信区间：下限为 0.867，上限为0.949，P<0.05)，当血浆BDG水平以80 ng·L-1为截点时，Youden指数为0.745，其敏感性和特异性分别为92.11%和82.39%。

图1 BDG诊断IFD的ROC曲线Fig 1 ROC curves for diagnosis of IFD by BDG detection method

2.2BDG检测法与传统诊断法诊断恶性血液病危重患者并发IFD性能比较235例患者中，传统诊断法确诊恶性血液病危重患者并发IFD 76例，其中侵袭性肺曲霉菌病50例，卡氏肺孢子菌肺炎11例，念珠菌血症12例，镰刀菌感染3例；BDG≥80 ng·L-1者98例，其中确诊恶性血液病危重患者并发IFD 70例。BDG(≥80 ng·L-1)诊断恶性血液病危重患者并发IFD的敏感度为92.11%，特异度为82.39%，阳性预测值为71.43%，阴性预测值为95.62%。传统诊断法诊断恶性血液病危重患者并发IFD的敏感度为64.29%，特异度为90.51%，阳性预测值为82.89%，阴性预测值为77.99%。BDG(≥80 ng·L-1)诊断恶性血液病危重患者并发IFD的敏感度和阴性预测值高于传统诊断法，差异有统计学意义(P<0.05)。恶性血液病危重患者并发IFD患者发热(>38.5℃)至BDG检测法确诊时间为(3.62±1.79)d，发热(>38.5℃)至传统诊断法确诊时间为(7.71±2.17) d；恶性血液病危重患者并发IFD患者发热(>38.5℃)至BDG检测法确诊时间短于传统诊断法，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3BDG检测法与GM检测法诊断恶性血液病危重患者并发IFD性能比较98例BDG≥80 ng·L-1的患者中，BDG检测法确诊恶性血液病危重患者并发IFD 70例，非IFD 28例；GM检测法确诊恶性血液病危重患者并发IFD 72例，非IFD 26例；2种方法对恶性血液病危重患者并发IFD的检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。但BDG检测法的敏感度、阴性预测值和Youden指数明显高于GM检测法，差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。

表1 BDG与GM检测法的诊断性能比较Tab.1 Diagnostic performance of different test methods

3 讨论

恶性血液病危重患者并发IFD的临床治疗效果和预后不仅与感染程度密切相关，也与治疗时机相关。早期准确的诊断与治疗，可以显著提高治疗效果，改善预后。然而，IFD的诊断方法受到许多因素的制约，如真菌培养耗时较长；组织病理学检查尽管具有相对较高的准确率，但存在创伤性且临床取材难度较大[9]。近年来，医学领域比较重视采用血清学检测法完成对IFD的早期诊断，如BDG检测。研究发现，在真菌细胞壁中普遍存在BDG，而人体、病毒与细菌中不存在[10]。目前，BDG检测法被推荐用于诊断恶性血液病危重患者并发IFD患者，该试验结合临床表现、微生物学和放射学检查已被用于指导临床治疗方案[1]。然而，BDG检测法诊断未经筛选的恶性血液病危重患者的准确性和最佳阈值仍未确定。

本研究发现，BDG检测法的ROC下面积为0.823 (95%可信区间：下限为 0.867，上限为0.949，P<0.05)，当阈值为80 ng·L-1时检测性能最佳。BDG(≥80 ng·L-1)诊断恶性血液病危重患者并发IFD的敏感度和阴性预测值高于传统诊断法，且其敏感度、阴性预测值和Youden指数明显高于GM检测法。提示BDG检测法的检测效能高于传统检测法和GM检测法。在一项针对47例危重免疫功能低下伴侵袭性曲霉病(invasive aspergillosis，IA)风险的患者(17例患有血液系统恶性肿瘤)的尸检研究中发现，IA患者的血清BDG水平高于无IFD患者[11]。所有卡氏肺孢子菌肺炎患者和85%的真菌性血液感染患者的BDG均为阳性[12]。剔除卡氏肺孢子菌感染患者的meta分析显示，BDG检测法的敏感性为76.8%(95%可信区间：下限为 67.1%，上限为84.3%)，特异性为85.3%(95%可信区间：下限为79.6，上限为89.7)[13]。本研究中，尽管≥80 ng·L-1BDG诊断恶性血液病危重患者并发IFD 的敏感度和阴性预测值明显高于传统诊断法，但其特异度和阳性预测值较低。这可能与输血或血液产品治疗、肾脏替代治疗、应用β-内酰胺类抗生素及细菌感染等因素有关[14]。另外，本研究发现，采用BDG诊断恶性血液病危重患者并发IFD，患者发热(>38.5 ℃)至确诊时间明显早于传统诊断法，说明BDG可早期诊断恶性血液病危重患者并发IFD。由于BDG检测法未检测生物体，假阴性结果可能发生于接受抗真菌药物治疗的患者和IFD患者中[15]。本研究中BDG检测法的阴性预测值为95.62%，说明BDG阴性患者可排除IFD的可能。在低预测概率的高风险患者或重症监护病房中的恶性血液病患者，BDG的阴性预测值可指导患者是否进行抗真菌药物降阶梯治疗，或撤回不必要的抗真菌治疗以降低药物毒性和相互作用的风险，减少医疗成本。

总之，采用BDG检测法能够早期诊断恶性血液病危重症患者是否患有IFD，其敏感度和阴性预测值较高，可用于患者能否安全退出抗真菌治疗的鉴别。除此以外，临床医师还能够凭借其个人的经验，对不同的阳性界值科学、合理地调节特异性以及敏感性，减少预防用药所带来的毒性和不良反应，降低病死率，改善患者预后，具有良好的临床应用价值。但本研究还存在不足之处，如患者入住重症监护病房后只检测血清BDG 1次，影响诊断的准确性；没有关注单一的真菌感染；IFD的诊断标准可能缺乏敏感性。这都有待进一步研究。