柴胡疏肝散合瓜蒌半夏汤加减方联合黛力新治疗冠心病合并抑郁焦虑疗效观察

刘会红,李莲英

(北京市怀柔区中医医院,北京 101400)

冠心病患者抑郁焦虑发生率是一般人群的3倍，40%～70%冠心病患者伴有不同程度焦虑、抑郁情绪，不仅影响患者生理、心理健康，甚至降低治疗依从性，加重病情[1]。随着生物-心理-社会医学模式不断发展，临床越来越重视心理因素与各类疾病的关系，尤其是与心脑血管疾病的关系。祖国医学认为冠心病属于“胸痹”范畴，不良情绪始于情志失调引起肝失疏泄，胸痹患者焦虑抑郁障碍属于肝郁气滞证。近年来，中医对胸痹合并焦虑、抑郁障碍病因病机、治疗方法研究不断深入，中医治疗临床价值得到了肯定。2015年9月—2016年9月，笔者观察了柴胡疏肝散合瓜蒌半夏汤加减方联合黛力新治疗冠心病合并抑郁焦虑的临床效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院上述时期收治的冠心病合并抑郁焦虑患者84例，西医诊断标准参考《临床冠心病诊断与治疗指南》[2]中冠心病诊断标准：临床表现为不同程度的胸痛、心悸、乏力、恶心呕吐等；冠状动脉造影显示管腔狭窄≥50%，确诊为冠心病。中医诊断标准参考《中医内科病证诊断疗效标准》[3]中对冠心病合并抑郁、焦虑规定，辨证为胸痹肝郁气滞证：主症见胸闷，胸痛时作；次症见情绪不稳，抑郁不畅，胸胁胀闷；苔薄白，脉弦细。年龄42～75岁，焦虑自评量表(SAS)评分[4]>50分，抑郁自评量表(SDS)评分>53分，认知功能正常，具有一定的沟通能力，自愿签署《知情同意书》。排除肝肾功能严重不全、造血系统疾病、并发脑血管疾病者，严重心律失常者，精神异常、恶性肿瘤者，妊娠期、哺乳期妇女，存在严重自杀行为倾向者，伴有幻觉、妄想症状者，出现严重不良事件者，临床资料不完善者。将患者随机分为2组：观察组42例，男25例，女17例；年龄43～74(59.17±3.41)岁；冠心病病程2～14(7.22±3.54)年。观察组42例，男24例，女18例；年龄44～75(59.20±3.42)岁；冠心病病程2～15(7.24±3.53)年。2组年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 对照组给予单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039)口服，20 mg/次，1次/d；黛力新片(丹麦灵北制药有限公司，进口药品注册证号：H20130126)15 mg睡前口服，1次/d。观察组给予柴胡疏肝散合瓜蒌半夏汤加减方联合黛力新(给药方法同对照组)治疗。柴胡疏肝散组方：柴胡、陈皮各15 g，川芎、枳壳、白芍各10 g，炙甘草5 g；瓜蒌半夏汤组方：瓜蒌20 g，薤白15 g，半夏、延胡索、香附、郁金各10 g。随证加减，大便干结、舌苔黄腻者加麻子仁10 g、黄芩6 g；腹胀、乏力者加黄芪20 g、枳实10 g；疼痛甚者加降香12 g。水煎，每日1剂，早晚温服。2组均持续给药4周。

1.3观察指标 ①在治疗前、治疗结束后，应用SAS、SDS量表评估患者焦虑、抑郁情绪，采用1～4级评分法，分值越高，表明焦虑、抑郁情绪越严重。②临床疗效。中医证候评分分为主症和次症：主症0～6分，次症0～3分，分值越高，表明症状越严重。疗效评定标准参考《中医内科病证诊断疗效标准》[3]，显效：中医证候积分减少2/3以上；有效：中医证候积分减少1/3以上；无效：中医证候积分减少<1/3。将显效、有效归为总有效中。③在治疗前、治疗结束后，采集患者清晨空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验测定血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。④应用世界卫生组织生活质量评定量表简表(WHOQOL-BREF)[4]评估患者生活质量，包括生理、心理、社会、环境领域，分值越高，表明生活质量越好。

2 结 果

2.12组治疗前后SDS、SAS评分比较 治疗前2组SDS、SAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗结束后2组SDS、SAS评分均明显降低(P均<0.05)，观察组评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后SDS、SAS评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比较 治疗前2组IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗结束后2组IL-6、TNF-α、hs-CRP均明显降低(P均<0.05)，观察组IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组治疗前后生活质量评估比较 2组治疗前生活质量评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组患者生活质量评分均显著升高(P均<0.05)，观察组患者评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后IL-6、TNF-α、hs-CRP比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗前后生活质量评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

在冠心病发生发展过程中，焦虑、抑郁情绪发生率较高，不仅降低患者治疗依从性，影响康复过程，还会增加长期死亡率。余道友等[5]研究结果显示，冠心病患者焦虑发生率26.8%，抑郁发生率32.9%，焦虑抑郁发生率14.6%。焦虑、抑郁等负面情绪会刺激机体交感神经兴奋，引起病理生理变化，造成心肌缺氧、缺血，间接引起心律失常、心力衰竭、心肌梗死等并发症，危及患者生命安全。现代医学认为，冠心病会诱发焦虑、抑郁症状，焦虑抑郁情绪可加重冠心病，两者相互影响[6]。尽管目前流行病学资料显示负面情绪与冠心病之间存在关联性，但相互作用机制尚未完全清楚。长期处于负面状态下，身体会分泌大量皮质醇、肾上腺素等压力激素，诱发高血糖、胆固醇血症，增加心绞痛、心肌梗死等冠心病症状。负面心理促使炎性细胞释放IL-6、TNF-α，黏附在血管内皮细胞中，激活巨噬细胞分泌金属蛋白酶，引起斑块不稳定；炎性细胞因子大量堆积会破坏血管内皮细胞结构，引起冠状动脉痉挛，导致斑块破裂[7]。IL-6可调节肝脏产生CRP。江莉等[8]研究显示，冠心病合并抑郁症患者中IL-6、TNF-α、hs-CRP水平明显增高，增加冠心病合并抑郁症发生率。炎症因子能激活HTPA轴，合并负面情绪患者HTPA轴功能亢进，交感神经活动升高，迷走神经功能降低，血压波动异常，降低心率变异性，导致心血管疾病发生。目前临床对于冠心病合并焦虑抑郁患者，以药物为主，西医采用抗凝、扩冠、抗血小板、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂进行冠心病治疗，同时采用抗抑郁、抗焦虑药物治疗。研究显示，盐酸曲舍林及米氮平可有效改善冠心病及冠心病支架术后伴焦虑抑郁患者的负面情绪。

历代医学家对冠心病有所论述，《灵枢·厥病篇》描述“痛心痛甚者，脾心痛也”。《金匮要略》中将冠心病正式定义为“胸痹”。根据病因病机、临床证候及涉及脏腑，冠心病合并抑郁焦虑归为“胸痹”“肝气郁滞证”范畴，与肝气不疏有关，七情所伤，情志不遂，肝气郁结发病。肝失疏泄，气机不畅，产生瘀血、痰浊，故气机郁滞为抑郁焦虑的病理基础[10]。《景岳全书》“情志之属，唯心所统”，心与情志密切相关。临床以疏肝理气、调畅气机为治疗原则。刘永辉等[11]发现柴胡疏肝散可缩短原发性抑郁症患者VEP、BAEP潜伏期，减轻抑郁症状。王充[12]研究表明，柴胡疏肝散治疗功能性消化不良伴焦虑抑郁患者疗效确切。柴胡疏肝散中柴胡疏肝解郁、升举阳气；香附疏肝理气；陈皮理气调中；川芎活血止痛、行气开郁；白芍平抑肝阳，养血敛阴；枳壳利胸中气、化痰消食；甘草益气补中、调和诸药。全方可达疏肝解郁、活血止痛的作用。现代药理学研究表明[13]，柴胡所含的柴胡皂苷具有保护血管内膜的作用，同时镇静镇痛，降低血浆胆固醇；白芍可扩张血管，增加心肌营养性血流量；枳壳可增加心肌收缩力，抑制血栓形成；川芎能改善心肌缺氧缺血状况。瓜蒌半夏汤方中瓜蒌化痰散结、润肺润肠；半夏燥湿化痰、消痞散结；香附疏肝解郁、调经止痛；白芍柔肝止痛；延胡索活血化瘀、行气止痛；郁金清心凉血、行气解郁；薤白通阳散结、行气导滞；全方达到行气解郁、通阳散结的作用。现代药理学表明[14]，瓜蒌半夏汤可调节血脂，降低血液黏滞度，改善血液流变学；舒张血管，改善心肌血供；改善缺血心肌左室舒张功能；降低动脉壁中硫酸软骨素蛋白聚糖、硫酸皮肤素蛋白聚糖水平，减轻动脉粥样硬化病变程度；缩小心肌梗死面积，缓解心肌受损程度。司金侠等[15]研究结果显示，瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病不稳定型心绞痛效果明确，可提升患者生存质量。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组，SDS、SAS评分、炎性因子水平、生活质量评分改善情况均优于对照组。表明柴胡疏肝散合瓜蒌半夏汤加减方联合黛力新治疗冠心病合并抑郁焦虑患者，有利于减轻患者负面情绪，降低炎症因子水平，提高临床治疗有效率，改善生活质量，联合用药可达到疏肝解郁、通阳散结、行气止痛之功效，具有重要的临床应用价值。