奥美沙坦联合氨氯地平治疗高血压并发糖尿病患者的疗效及其对血管内皮功能、血压变异性的影响

郭山岭

(濮阳市安阳地区医院心内一科，河南 安阳 455000)

目前，随着人们饮食习惯的改变和人口老龄化，高血压和糖尿病发病率呈明显上升趋势。有研究显示，高血糖易导致糖尿病患者氧化应激水平失衡，影响血管内皮弹性，并加重血管内皮的炎症反应，严重时可导致血栓形成，并出现血管内皮功能障碍[1]。而高血压可能会加大心血管疾病发生的风险，并对血管产生慢性损伤，加重血管内皮功能障碍。因此，高血压并发糖尿病可能诱发严重的心血管疾病。研究显示，血压波动对血管的损伤程度可以通过血压变异性来反映，并通过血管内皮功能显示血管内皮功能障碍程度，特别是血管内皮依赖性舒张功能障碍[2]。本研究探讨奥美沙坦联合氨氯地平治疗高血压并发糖尿病患者的临床效果及其对血管内皮功能、血压变异性的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至2017年1月在安阳地区医院接受治疗的高血压并发2型糖尿病患者 214例，均符合2010年美国糖尿病协会制定的糖尿病诊断标准[3]和《中国高血压防治指南2010》 中的高血压诊断标准[4]，并排除患有严重心脑血管疾病、恶性肿瘤及肝、肾功能不全患者。根据治疗方法将214例患者分为氨氯地平组(n=71)、奥美沙坦组(n=71)和联合组(n=72)。氨氯地平组：男46例，女25例；年龄47～78(61.2±10.2)岁；体质量指数21～28(25.5±1.5)kg·m-2；三酰甘油(triglyceride，TG)1.38～1.82(1.62±0.13)mmol·L-1，低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)2.36～3.01(2.85±0.12)mmol·L-1；空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)7.27～9.02(8.09±0.58)mmol·L-1，餐后2 h血糖(2 hours postprandial glucose，2 h PPG)13.25～14.33(15.07±1.25)mmol·L-1。奥美沙坦组：男44例，女27例；年龄47～78(62.4±10.4)岁；体质量指数21～28(25.3±1.6)kg·m-2；TG 1.37～1.81(1.65±0.11)mmol·L-1，LDL-C 2.33～3.02(2.83±0.13)mmol·L-1；FPG 7.26～9.01(8.12±0.53)mmol·L-1，2 h PPG 13.26～14.35(15.09±1.29)mmol·L-1。联合组：男45例，女27例；年龄 48～78(62.7±10.7)岁；体质量指数21～28(25.1±1.3)kg·m-2；TG 1.37～1.83(1.62±0.16)mmol·L-1，LDL-C 2.34～3.02(2.86±0.15)mmol·L-1；FPG 7.28～9.02(8.16±0.51)mmol·L-1，2 h PPG 13.23～14.32(15.12±1.32)mmol·L-1。3组患者的性别、年龄、体质量指数及TG、LDL-C、FPG、2 h PPG水平等比较差异均无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。患者接受治疗前均告知并签署知情同意书。

1.2治疗方法3组患者均采用皮下注射胰岛素或口服降糖药控制血糖，给予阿司匹林肠溶片(德国拜耳公司，批准文号H20120236)100 mg，口服，每日1次；阿托伐他汀钙(美国辉瑞公司，国药准字H20051408)20 mg，口服，每日1次。在此基础上，氨氯地平组患者早餐30 min后给予苯磺酸氨氯地平片(大连辉瑞制药有限公司，国药准字 H10950224)5 mg，口服，每日1次；奥美沙坦组患者给予奥美沙坦酯(上海三共制药有限公司，国药准字H20060371) 20 mg，口服，每日1 次；联合组患者给予苯磺酸氨氯地平片 5 mg 和奥美沙坦酯20 mg，口服，每日1 次。服药4周后血压仍>140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者药物加倍。3组患者均连续治疗3个月，记录患者的临床疗效、不良反应和血压变化。

1.3临床疗效判定标准显效：FPG≤6.4 mmol·L-1，2 hPPG≤7.8 mmol·L-1，血压≤130/80 mmHg；有效：血糖及血压有所改善，但未达正常范围；无效：血糖、血压无改善，或加重。

1.4血管内皮因子检测治疗前后抽取患者清晨空腹外周静脉血5 mL，3 000 r·min-1离心10 min，收集血清并保存于-20 ℃冰箱。放射免疫法测定血清内皮素(endothelin，ET)-1水平，硝酸还原酶法测定血清一氧化氮(nitric oxide，NO)水平，酶联免疫吸附试验检测血清血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)水平。所用试剂盒均由南京建成生物研究所提供。

1.5血压变异性检测采用无创携带式袖带法动态血压监测仪记录患者24 h动态血压的变化(日间6：00～10：00，间隔30 min；夜间22：00～6：00，间隔60 min)，包括24 h平均收缩压(24 h mean systolic blood pressure，24 h SBP)和24 h平均舒张压(24 h mean diastolic blood pressure，24 h DBP)。Parati法计算血压变异指标，包括24 h收缩压标准差(24 h systolic pressure standard deviation，24 h SSD)和24 h舒张压标准差(24 h standard deviation of diastolic pressure，24 h DSD)。

2 结果

2.13组患者临床疗效比较结果见表1。联合组患者治疗总有效率显著高于氨氯地平组和奥美沙坦组，差异均有统计学意义(χ2=0.973、0.831，P<0.05)；氨氯地平组与奥美沙坦组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.805，P>0.05)。

表1 3组患者临床疗效比较Tab.1 Comparison of curative effect of patients among the three groups

2.23组患者血清血管内皮因子水平比较结果见表2。治疗前3组患者血清EF-1、NO和vWF水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者治疗后血清EF-1、vWF水平低于治疗前，NO水平高于治疗前(P<0.05)。治疗后，联合组患者血清EF-1、vWF水平低于氨氯地平组和奥美沙坦组，NO水平高于氨氯地平组和奥美沙坦组，差异均有统计学意义(P<0.05)；氨氯地平组和奥美沙坦组患者血清EF-1、NO和vWF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 3组患者血清EF-1、NO和vWF水平比较Tab.1 Comparison of the serum levels of EF-1，NO and vWF of patients among the three groups

2.33组患者血压变异性比较结果见表3。治疗前3组患者24 h DBP、24 h SBP、24 h SSD和24 h DSD比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者治疗后24 h DBP、24 h SBP、24 h SSD和24 h DSD均低于治疗前(P<0.05、P<0.01)。治疗后，联合组患者24 h DBP、24 h SBP、24 h SSD和 24 h DSD均低于氨氯地平组和奥美沙坦组，差异有统计学意义(P<0.05)；氨氯地平组和奥美沙坦组患者上述各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 各组患者血压变异性检测水平比较Tab.3 Comparison of the variability of blood pressure of patients among the three groups

2.43组患者不良反应比较氨氯地平组患者发生头晕1例，皮疹1例，不良反应发生率为2.82%(2/71)；奥美沙坦组患者发生头晕1例，皮疹1例，低血压1例，不良反应发生率为4.23%(3/71)；联合组患者发生头晕1例，低血压2例，不良反应发生率为4.17%(3/72)；3组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.415，P>0.05)。

3 讨论

糖尿病患者并发高血压的风险较高，为非糖尿病患者的3.16倍，单一降血压药物治疗糖尿病并发高血压患者很难取得预期的临床效果，常需多种药物才能有效地控制血压。张吉[5]采用奥美沙坦酯联合氨氯地平治疗原发性高血压，结果显示，联合用药能改善血压昼夜节律及变异性。夏幼林等[6]研究发现，奥美沙坦联合苯磺酸氨氯地平治疗原发性高血压的临床总有效率明显高于单独用药。本研究结果显示，联合组患者临床总有效率明显高于奥美沙坦组和氨氯地平组，说明奥美沙坦联合氨氯地平的降压效果明显，并可能通过不同降压机制进行协同降压。

研究显示，血管内皮细胞能通过分泌生物活性物质来调节血管舒缩平衡，而生物活性物质比例失调将破坏血管舒缩动态平衡，并在高血压形成和进展中发挥重要作用[7]。高血糖可加速血管舒缩动态平衡失调，导致EF-1、NO和vWF等分泌发生紊乱，诱发血管痉挛，严重时出现缺血缺氧，并诱发内皮细胞损伤，加速动脉粥样硬化的发生。杨中良等[8]研究发现，老年高血压患者血浆 ET-1、vWF水平明显高于健康对照组，而 NO 水平明显低于健康对照组。有研究表明，奥美沙坦能有效地阻断血管紧张素Ⅱ与受体结合，并通过改善血管紧张素转换Ⅱ水平减少心肌重构的发生[9]。本研究中，联合用药组患者采用口服钙离子通道阻滞剂氨氯地平作为辅助降压方案，这样可以有效降低患者的血压，并恢复患者的血管内皮功能，结果显示，联合组EF-1、NO和vWF水平改善程度明显优于单独用药组，血管内皮功能得到改善；其机制可能为：一方面，奥美沙坦能通过阻断血管紧张素Ⅱ来发挥有效的抗炎作用，从而达到改善血管内皮功能的目的；另一方面，通过氨氯地平平稳降压，调节血管平滑肌松弛，拮抗 5-羟色胺所导致的缩血管效应，改善血管内皮功能，延缓动脉粥样硬化的进展。

研究显示，血压变异性能有效预测高血压患者靶器官损害程度，对评估不良事件和心脑血管事件的发生具有一定的参考价值[10]。血压变异性改变表明血压波动加大，由此产生的机械剪切应力对血管内皮产生直接损伤，加重血管内皮炎症反应。血压变异性与心脏等靶器官损伤有直接关系，是靶器官损伤程度和预后的独立危险因素，因此，本研究注重降低血压和降低血压变异性2个方面。SETHI等[11]研究发现，血压变异性加大可加重血管内皮功能的损伤和靶器官的破坏。本研究中，联合组患者24 h DBP、24 h SBP、24 h SSD和24 h DSD与单独用药组比较差异有统计学意义，提示奥美沙坦酯联合氨氯地平给药能更有效地减少血压波动，其机制可能是奥美沙坦酯起效快，降压效果较强而持久，另外，两者均为降压药，通过彼此协同和叠加作用，改善血管内皮功能，减少靶器官损伤。

总之，奥美沙坦联合氨氯地平能通过降低高血压并发糖尿病患者血压变异性而改善血管内皮功能和血压。