中西医综合治疗恶性胸腔积液的临床疗效观察*

诸葛晶哲

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

恶性胸腔积液是晚期肿瘤常见的并发症，主要是由于肺内或肺外的恶性肿瘤侵犯胸膜所致，常导致胸闷、咳嗽、呼吸困难等临床症状，严重影响患者的生活质量。目前，胸腔闭式引流是一种较为常见的临床治疗方式，将引流管插入患侧胸腔，以排出患者胸腔内部的积液[1]，改善患者生活质量。在整个治疗过程中需要注意给予患者有效的治疗[2-3]。中医药在改善临床疗效方面具有独特优势，有些中医药有利水作用，对于恶性胸腔积液患者，常规治疗基础上联合中医药治疗有很好疗效，本研究采用中西医综合治疗方式对胸腔闭式引流治疗恶性胸腔积液患者进行临床观察，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究病例选择2017年1月—6月在本科接受治疗的胸腔积液患者，按随机数字表法分为两组，每组30例。纳入标准为：年龄18～75岁，男女不限。经病理组织学和/或细胞学（手术、纤维支气管镜、肺穿刺等）确诊的晚期非鳞、非小细胞肺癌患者。手术和/或放、化疗治疗失败的Ⅲ期-Ⅳ期晚期非鳞、非小细胞肺癌患者。排除标准为：具有影响口服药物吸收的多种因素（比如无法吞咽、恶心呕吐、慢性腹泻和肠梗阻等）。具有胃肠道出血风险的患者不可入组，包括下列情况：1）有活动性消化溃疡病灶，且大便潜血（++）。2）3个月内有黑便、呕血病史者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者仅给予常规治疗，护理内容包括：1）一般治疗：监测患者的呼吸、脉搏、心跳及体温等生命体征的变化情况，还需要关注患者是否存在呼吸困难、发绀、烦躁及血压降低等。2）引流前疏导：对患者及家属进行宣教，仔细讲解有关胸腔引流的方法、主要目的、临床效果、必要性及可能出现的并发症；对所有患者实施必要的心理护理，加强和患者的沟通与交流，对其进行有效疏导，消除不良情绪，使患者增加对护理人员的信任与依赖，增强治疗信心。3）引流中：术中密切配合手术医师操作，辅助患者摆好体位，顺利完成置管；如穿刺过程中患者出现“胸膜反应”应立即停止穿刺，使其平卧、保暖、吸氧、心电监护、建立静脉通道，防止休克，必要时皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5 mL；固定好引流管，以免发生导管脱落、扭曲或弯折，有效确保导管的畅通，必要时应用0.9%氯化钠注射液20 mL冲洗导管；对引流液的性状进行定期观察并记录；及时更换引流管并注意对引流管的护理，严格保证引流管的消毒处理；严格遵循无菌操作的规范进行，避免发生感染；依照患者的个体化差异确定需引流的胸水量，但引流初期，引流量最大不得超过500 mL，其后可依照患者的具体情况合理增加引流量；引流期间每日消毒穿刺点，确保其穿刺点周围皮肤的清洁，并观察穿刺点周围皮肤是否红肿、存在血性或脓性渗出物；注意引流袋要低于穿刺点；为患者制定科学合理的饮食方案，多食用易消化、高蛋白质、高热量与维生素丰富的食物；指导患者正确咳嗽和呼吸。4）药物注射：对于有胸腔灌注化疗适应症的患者，遵医嘱予以胸腔药物注射；将顺铂或洛铂30 mg/m2溶解于0.9%氯化钠注射液中向胸腔灌注，注射药物后封管；辅助患者每10～15min变换体位，以此来促进积液的有效吸收，并鼓励患者自主更换体位；密切关注患者在胸腔药物注射后是否出现疼痛、胸闷、恶心呕吐等不良反应；按照医嘱给予患者水化、止吐、利尿等治疗。5）引流后：当24 h引流量少于100 mL或影像学检查支持拔管时，遵医嘱予拔管；插管时仔细轻柔，以免出现疼痛感；拔管后立即用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，按压5 min，用无菌纱布包扎；拔管后48 h禁淋浴，并观察穿刺点有无渗血或渗液；嘱咐其多休息，加强锻炼，定期复查。

1.2.2 治疗组 对照组基础上采用中药外敷及相应的治疗：葶苈子15 g，茯苓15 g，猪苓 15 g，枳实15 g，白术 15 g，木香 10 g，大腹皮 15 g，冰片 15 g 等药物制成膏剂外敷于患侧，每日1贴，每贴维持时间为 4～6 h，共用 14 d。

1.3 观察指标 疗效判定标准：完全缓解（CR），临床症状消失或基本消失，胸腔积液全部消失且持续时间＞1个月；部分缓解（PR），临床症状明显好转，胸腔积液较治疗前减少≥50%且持续时间＞1个月；无效（NC），胸腔积液减少＜50%或持续产生，临床症状无变化，1个月内需要再次抽液；进展（PD），胸腔积液增加，临床症状加重，甚至病死。总有效率（%）＝（CR+PR）/总例数×100%。临床满意度：采用自制满意度调查表调查患者的临床满意度；调查表包括6项内容，总计6分，≥4分为非常满意，3分为基本满意，≤2分为不满意。其中总体满意度为非常满意人数与基本满意人数之和的百分比。

1.4 统计分析 采用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用构成比或率表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料 根据纳入排除标准，对照组30例，治疗组30例，其中对照组男16例，女14例；治疗组男14例，女16例，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组年龄 53～76岁，平均年龄为（62.7±5.9）岁；治疗组年龄 49～72 岁，平均年龄为（62.1±5.4）岁，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组双侧胸腔积液5例，单侧胸腔积液25例。治疗组双侧胸腔积液4例，单侧胸腔积液26例，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组治疗前肿瘤标志物抗癌胚抗原（CEA）为（9.24±4.93）ng/mL，对照组治疗前 CEA 为（10.76±5.02）ng/mL，差异无统计学意义（P＞0.05）。60例患者均置管成功；2例患者在置管引流后出现脱管，再次根据患者并且再次重新置管引流。

2.2 疗效评价 对照组CR、PR、NC和PD分别为7、10、10和3例；而治疗组分别为13、12、4 和 1 例。两组的总有效率分别为56.7%、83.3%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组患者疗效评价Tab.1 Assessment of efficacy evaluation criteria in two groups of patients 例

2.3 CEA情况变化 两组患者治疗前后CEA变化情况见表2，与同组治疗前CEA水平相比，治疗后两组肿瘤标志物CEA水平均显著下降（P＜0.05），但两组治疗后CEA水平未见明显差异（P＞0.05）。

表2 两组患者血清中CEA的含量（±s）Tab.2 Serum CEA levels of two groups（±s）ng/mL

表2 两组患者血清中CEA的含量（±s）Tab.2 Serum CEA levels of two groups（±s）ng/mL

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

例数30 30组别治疗组对照组CEA治疗前 治疗后9.24±4.93 8.78±3.82*10.76±5.02 8.78±4.10*

2.4 中医证候疗效变化情况 两组中医证候疗效变化情况见表3，与同组治疗前中医证候疗效变化水平相比，治疗后中医证候疗效积分均显著下降（P＜0.01），治疗后两组中医证候疗效变化水平均显著下降（P＜0.05）。

表3 两组患者中医证候疗效变化情况（±s）Tab.3 Changes in TCM symptoms of two groups of patients（±s） 分

表3 两组患者中医证候疗效变化情况（±s）Tab.3 Changes in TCM symptoms of two groups of patients（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

例数30 30组别 中医证候积分治疗前 治疗后治疗组12.14±2.13 6.12±2.12**对照组13.76±2.12 7.53±3.10*

2.5 疗效满意度 对照组中非常满意、基本满意、不满意分别为 14、11、5例；治疗组分别为 21、7、2例，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组疗效满意度Tab.4 Patients’satisfaction of two groups 例

3 讨论

中医治疗恶性胸腔积液能够在提高患者的生存质量、延长生存期方面发挥优势，中医治疗本病具有重要意义。在理法方药，中医药治疗恶性胸腔积液有着深厚的理论和实践基础[4－6]；方药上，十枣汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、防己黄芪汤等方剂，均可用于恶性胸腔积液的治疗。中医外治方上，膏剂外敷因其方便无创、不良反应小，在临床亦有不少研究[7]。张亚声[8]、吴文献[9]先后报道了中药油膏外敷治疗胸腔积液的临床效果，有效率分别为86%、84%，本研究有效率为83.3%，与之前研究结果相一致，说明中医综合治疗有效提高了治疗有效率。本研究进一步发现，临床肿瘤标志物方面，治疗组较对照组降低更明显。两组生活质量比较，治疗组较对照组能更好改善患者临床症状，降低与胸腔积液有关症状，进一步分析临床疗效满意度分别为治疗组明显高于对照组，本研究分析发现中医药综合治疗不仅可以控制胸腔积液，并且可以明显改善患者临床症状。

中西医综合治疗在胸腔引流治疗胸腔积液的诊疗过程中具有重要作用，能够有效提高治疗有效率，并且提高患者症状及临床满意度。