腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔治疗进展期贲门癌的研究

肖勇 张万里 成超 肖俊 姚金凤 卢晓明

贲门癌为胃食管结合部肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势，起病隐匿且诊断时病人往往进食困难，故根治性手术对改善贲门癌预后具有重要意义[1-2]。目前贲门癌的手术治疗存在广泛争议，不同学科在手术入路、胃切除范围及淋巴结清扫范围方面差异极大，传统的贲门癌手术多采用胸腹联合途径，但手术创伤大且不适合心肺储备功能差病人[3-4]。随着微创技术的进展及腹腔镜D2胃癌根治术治疗胃癌的疗效及安全性得到证实，推测腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔可能在进展期贲门癌中更具有优势。本研究采用腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔治疗进展期贲门癌，取得满意短期疗效，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2013年6月至2017年12月我科行腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔治疗的进展期贲门癌为研究对象，纳入标准：①经临床症状及体征、电子胃镜、病理组织学和全身增强CT检查确诊为贲门癌；②经上消化道碘水或钡剂造影提示肿瘤侵犯食管下段1～5 cm；③病理诊断排除食管鳞癌等；④具有手术指征，无严重心脑肺血管疾病等手术禁忌证，无合并其他肿瘤等；⑤首次就诊，既往无手术史。本研究共纳入50例研究对象，其中男性30例，女性20例；年龄为(54.2±2.7)岁,范围是30～70岁；发病到就诊时间为3 d至3个月，中位时间为1.2个月；术前影像学cTNM分期为Ⅱ期24例，Ⅲ期26例；食管下段侵犯(3.1±0.2) cm，范围为1～5 cm；；全胃切除36例，近端胃切除14例。

二、治疗方法

本组研究对象均行腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔贲门癌根治术，具体手术过程如下：全麻成功后常规消毒铺巾，置入腹腔镜探查并分离腹腔粘连确定手术切除范围，按照日本胃癌研究会制定的D2根治术行胃癌淋巴结切除。全胃切除病人术中结扎并切断胃网膜右、胃右、胃左、胃后、胃短及胃网膜左血管，清扫相应区域淋巴结；近端胃切除病人术中结扎并切断胃右、胃左、胃后、胃短及胃网膜左血管，保留胃网膜右血管，清扫相应区域淋巴结。从膈肌裂孔开始沿胸骨-膈肌裂孔连线切开膈肌，将切口向食管下段两侧后方延伸，将心包与周围脂肪分离推移，显露左下肺静脉，分离至肿瘤侵犯食管缘上3～5 cm，分离充分后取正中辅助切口，整块切除标本及食管下段周围脂肪和淋巴结。近端胃切除者行残胃食管端侧吻合，全胃切除者行食管空肠Roux-en-Y吻合，吻合口血供良好、无张力，残端闭合后浆肌层包埋。吻合完成后将吻合口置入纵隔并1号丝线将吻合口减张。术中常规留置胸腔负压引流，温氏孔及脾窝各留置引流管1根。

术中显露：腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔贲门癌根治术在完成D2胃癌根治术其他手术步骤后从右侧膈脚切开向左、右膈脚与膈肌汇合处分离(图1)，从左侧右侧膈脚切开向左、右膈脚与膈肌汇合处分离(图2)，切开左、右膈脚与膈肌汇合处向左侧分离，可显露左肺下叶和下纵隔，同时清扫食管下段周围淋巴结(图3)，最后可完整显示食管下段肿瘤侵犯处上缘5 cm左右和左肺(图4)，达到足够的肿瘤切缘和R0切除。

三、检测指标及方法

本组行腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔治疗进展期贲门癌病人统计手术时间、术中出血量、平均淋巴结切除数目、肠通气时间、住院时间及术后并发症等。

结 果

本组行腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔治疗进展期贲门癌病人手术时间为(3.8±0.5) h；术中出血量为(218.6±13.2) ml；淋巴结切除数目为(32.5±4.7)枚/例；肠通气时间为(5.5±1.2) d；住院时间为(9.8±1.5) d。术中未见任何并发症，术后出现吻合口瘘1例，胃癌术后胃瘫1例，经留置鼻空肠营养管支持对症治疗后出院，术后病理未见切缘阳性或肿瘤残留病例。

图1 从右侧膈脚切开向左、右膈脚与膈肌汇合处分离 图2 从左侧右侧膈脚切开向左、右膈脚与膈肌汇合处分离 图3 切开左、右膈脚与膈肌汇合处向左侧分离,可显露左肺下叶和纵隔 图4 完整显示食管下段肿瘤侵犯处上缘5cm左右和左肺

讨 论

目前贲门癌的手术治疗存在广泛争议，不同学科在手术入路、胃切除范围及淋巴结清扫范围方面差异极大，胸外科认为胃癌侵犯食管时归于食管癌，而胃肠外科认为肿瘤起源于胃而归于胃癌，加上不同学科及国家在疾病认识及淋巴结清扫方面存在争议，导致贲门癌的手术治疗缺乏统一标准的手术模式[5-7]。传统的贲门癌手术多采用胸腹联合经腹经胸途径，但手术创伤大且不适合心肺储备功能差病人，限制了该手术方式的广泛应用[8-10]。研究发现，贲门癌肿瘤主要沿着食管黏膜下侵犯，向食管下段周围淋巴结转移，而跳跃式远处转移极少，故贲门癌手术的淋巴结清扫区域与其他部分胃癌D2淋巴结清扫范围类似[11]，基于该研究基础笔者于1999年采用开腹经腹经膈肌裂孔治疗进展期贲门癌，取得满意疗效，后续的随访数据证实经腹经膈肌裂孔治疗进展期贲门癌的疗效不亚于甚至优于传统的胸腹联合途径。与传统的胸腹联合途径治疗贲门癌相比，经腹经膈肌裂孔途径具有以下优点[12-13]：①手术创伤小且操作时间短，避免了开胸手术对心肺功能的影响；②深部吻合方便，吻合口血供得到保障且无张力，不会增加吻合口瘘及狭窄等风险；③扩大了贲门癌的手术适应证范围，对于无法耐受胸腹联合途径的体弱及心肺功能差的老年病人尤其适合经腹经膈肌裂孔途径手术；④可分离足够的食管以保证食管切缘无肿瘤残留；⑤术后气胸及纵隔瘘发生率显著降低。开腹经膈肌裂孔途径治疗贲门癌的疗效确切、安全性高，已得到国内外多个研究证实[3,14-16]。

随着微创技术的发展及腹腔镜手术在胃癌中的广泛应用，腹腔镜手术可能在贲门癌手术中更具有优势，贲门癌因食管下段操作空间小，传统的开腹手术往往在清扫食管周围淋巴结时存在困难，而腹腔镜手术可避免该缺点，且经膈肌裂孔向上分离足够的食管以保证切缘无肿瘤残留[17-20]。本研究选择符合纳入标准的进展期贲门癌为研究对象并行腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔根治术，取得满意疗效，表明腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔根治术治疗贲门癌可达到D2胃癌手术的标准，具有疗效确切及安全性高等优点，我们在未来的临床研究中将与传统的胸腹联合途径对比，进一步研究腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔治疗进展期贲门癌的优势与缺点。

值得注意的是，结合目前的经验认为腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔根治术治疗贲门癌应遵循个体化治疗原则，为病人选择科学合理的手术方式，应从以下方面着手：①严格把握手术适应证：术前应行全面详细影像学检查以评估临床分期，包括全身增强CT和超声胃镜均可准确评估临床分期，对于发生淋巴结广泛转移或食管周围淋巴结跳跃转移病人应行术前新辅助化疗以降期；②评估食管下段切缘肿瘤残留的可能性：贲门癌病人术前建议均行上消化道钡剂造影以明确肿瘤侵犯食管下缘长度，同时结合病人体质量指数(BMI)及体型以评估腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔切除食管长度，对于肥胖及肿瘤侵犯食管下段>6 cm病人不适宜行腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔手术，笔者在临床应用中发现食管下段侵犯1～5 cm较适宜行腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔手术，但在临床中也发现对于某些BMI极低病人腹腔镜辅助经腹经膈肌裂孔手术可分离至胃食管结合部上8 cm；③手术质量把控：腹部手术达到D2胃癌根治术的淋巴结清扫要求，在清扫食管周围淋巴结时应完全清扫食管下段周围淋巴结及周围脂肪组织，切开膈肌及膈脚时尽量保护心包及左侧壁层胸膜，避免纵隔与左侧胸腔联通以降低术后气胸及食管胸腔瘘的风险。吻合时保证吻合口血供及无张力，并将吻合口置入纵隔同时将胃或空肠浆肌层与膈脚缝合降低张力；④把握中转开腹手术时机：术中发现淋巴结达不到清扫根治或无法分离足够长度食管保证切缘阴性或吻合时应及时中转开腹手术或行传统的胸腹联合途径手术。