SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的幽门周围淋巴结清除的意义

李明 孟庆彬 邵永胜 李栋梁 冯燕 吴文良 卢昕 黄洋

近十余年来，食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)的发病率在全球范围内呈升高趋势，因而引起东西方广泛关注[1-4]。关于AEG的手术路径和切除范围，过去一直存在争议[5-6]。近年来，SiewertⅠ型和Ⅲ型AEG的手术范围已逐步达成共识；惟有SiewertⅡ型AEG，行食管下段切除加近端胃切除抑或全胃切除，尚未形成统一意见[4,6-7]。因此，本文分析SiewertⅡ型AEG幽门周围淋巴结转移的状况，为其切除范围提供临床病理学依据。

资料与方法

一、一般资料

2013年1月至2017年12月共完成AEG病例R0切除手术223例，包括SiewertⅠ型37例，Ⅱ型85例，Ⅲ型101例。

85例SiewertⅡ型AEG病例中，早期11例(12.94%)，进展期74例(87.06%)；男性47例，女性38例；年龄为31～84岁，中位年龄63岁。按照AJCC/UICC第8版AEG的TNM分期方案[8]，ⅠA期5例，ⅠB期3例，ⅠC期1例；ⅡA期8例，ⅡB期2例；ⅢA期11例，ⅢB期34例；ⅣA期21例。所有病例术前胃镜、病检及术中探查确认为SiewertⅡ型AEG，术前影像学检查及术中探查排除远处转移，未行新辅助治疗或转化治疗；均为R0切除病例，术后淋巴结检查数目≥16枚。

二、手术路径及切除范围

根据SiewertⅡ型AEG的淋巴结转移规律，经上腹正中切口和食管裂孔路径，行食管下段切除、全胃联合脾切除，切除Nos.1～16、Nos.19～20和Nos.110～112淋巴结[9]。2015年12月以后，行保留脾脏的脾门淋巴结清扫手术，以清除Nos.10淋巴结。

三、淋巴结取材及病理检查

采用淋巴结显示技术[10]，将10%福尔马林固定的手术标本，先后用丙酮和无水乙醇脱水，然后用0.3%亚甲蓝染色，在玻璃板上透光逐组取出淋巴结，按分组编号送检。幽门周围淋巴结包括幽门上Nos.5淋巴结和幽门下Nos.6淋巴结，分别在术中取出，然后编号包装，单独送检。所有淋巴结常规石蜡包埋切片，最大径≥5 mm的淋巴结，沿长径分3等份，每等份各作2张切片；最大径<5 mm的淋巴结，做连续6张切片。淋巴结切片行HE染色判断有无癌转移。详细记录各组淋巴结检出数目及阳性数目。

四、研究方法

结 果

一、淋巴结检出情况

本组SiewertⅡ型AEG病例85例，手术标本共检出淋巴结4 167枚，每例(49.02±16.24)枚，范围16～157枚。

二、淋巴结转移率

本组病例中，68例有淋巴结转移，总体淋巴结转移率为80.00%；其中，早期病例淋巴结转移率为18.18%(2/11)，进展期病例淋巴结转移率为89.19%(66/74)。Nos.5淋巴结转移率为18.82%(16/85)，其中11例同时存在Nos.6淋巴结转移(12.94%)。

三、幽门周围淋巴结转移的相关因素

幽门周围淋巴结(Nos.5+Nos.6)转移率为18.82%(16/85)。根据幽门周围淋巴结是否转移，将本组病例分为有转移组(16例)和无转移组(69例)。幽门周围淋巴结转移率的相关危险因素包括性别、年龄、肿瘤大小、侵犯深度(pT分期)、肿瘤分化程度及Laurén分型，分析结果见表1。

表1 幽门周围淋巴结转移的相关因素在两组中的比较(例)

讨 论

一、术前分期的重要性

术前分期有助于AEG病例治疗方案的选择。内镜超声(EUS)是AEG术前分期最准确的检查方法，评估cTNM分期的准确性达80%～85%[3]。

对于早期AEG或癌前病变，经内镜治疗与手术疗效相当，且并发症较少、病死率较低、生活质量较好；但因有肿瘤复发、消化道穿孔或狭窄的风险，必须严格控制适应证[7]。Hölscher等[11]报告，黏膜内癌(m1～m3)淋巴结转移率为0或接近0，表浅黏膜下癌(sm1)淋巴结转移率为1%～3%，深在黏膜下癌(sm2～sm3)淋巴结转移率为10%～30%。因此，对于早期AEG病例，原位癌(m1～m3)及表浅的黏膜下癌(sm1)可谨慎选择经内镜下治疗；较深在的黏膜下癌(sm2～sm3)淋巴结转移风险较高，建议外科手术治疗[7]。本组病例中，早期AEG病例淋巴结转移率为18.18%，不宜选择经内镜下治疗。

进展期AEG病例的淋巴结转移率高达75%～80%，必需手术治疗[12]；甚至需要经过多学科讨论，经新辅助治疗后手术[7,13]。本组AEG病例总体淋巴结转移率为80.00%，其中进展期病例淋巴结转移率为89.19%，高于文献报道，可能与淋巴结取材及病理学检查方法有关[9]。

二、淋巴结检查

淋巴结转移状况是AEG最重要的预后因素之一[14]。为了准确判断淋巴结转移状况，必须获得足够数量的淋巴结。UICC/AJCC第8版TNM分期指南再次强调淋巴结检查数目的重要性，要求胃癌手术标本至少要获得16枚淋巴结；如果为了更准确判断预后，检查淋巴结数目最好在30枚以上[15]。法国AEG国家指南推荐，SiewertⅠ型和Ⅱ型AEG至少要获取23枚淋巴结，SiewertⅢ型至少要获得25枚淋巴结[7]。本组85例SiewertⅡ型AEG病例，共检出淋巴结4 167枚，平均49枚/例(16～157枚)，因而可以获得较准确的淋巴结分期。

淋巴结检查数目是SiewertⅡ型AEG的独立预后因素[14]。正确的手术路径、足够的切除范围可以保证足够的淋巴结获得数目，可以因此改善病人的预后。Okholm等[1]回顾性分析两组AEG病人的预后，一组切除No.1～4,7,9淋巴结，另一组切除No.1～4,7～9,11组淋巴结；结果发现两组病人的总体生存率无明显差异，因而认为扩大淋巴结切除范围对生存无益。很显然，上述两组病人不仅是腹腔淋巴结切除范围不够，而且还未清扫纵隔淋巴结，恰恰说明淋巴结切除范围不够无益于预后。实践证明，全胃切除术扩大了淋巴结切除范围，可以获得更多数量的淋巴结，远期疗效明显优于近端胃切除术[16]。

三、淋巴结转移

Mine等[4]研究SiewertⅡ型AEG原发灶部位与幽门周围/胃大弯淋巴结(Nos.4sb,4d,5,6)转移的关系，发现肿瘤下缘距食管胃结合部齿状线(EGJ)≤3 cm时，幽门周围/胃大弯淋巴结转移率为2.2%，可行近端胃切除；肿瘤下缘距EGJ>5 cm时，幽门周围/胃大弯淋巴结转移率为20.0%，需行全胃切除术。本组病例总体淋巴结转移率为80.00%，幽门周围淋巴结转移率为18.82%，宜行全胃切除，以达到R0切除目的。既往回顾性研究也已证实，全胃切除术后生活质量及远期疗效均优于近端胃切除术[16]。

本研究发现，SiewertⅡ型AEG病例幽门周围淋巴结转移的危险因素包括肿瘤大小及侵犯深度(表1)。早期病例(pT1期)淋巴结转移率为18.18%，幽门周围淋巴结无转移。pT2期病例幽门周围淋巴结转移率为5.56%(1/18)；幽门周围淋巴结转移主要集中在pT3～T4期及肿瘤直径≥4 cm病例。因此，SiewertⅡ型AEG病例宜行全胃切除，尤其是T3、T4期或肿瘤直径≥4 cm病例必须行全胃切除术；只有T1、T2期或肿瘤较小病例，因高龄、手术耐受性较差时，可选择性行近端胃切除术。