侧卧位直接前方入路与后外侧入路行全髋关节置换术的疗效分析

邓翔天，刘俊才，李忠，陈歌，尹一然，杨顺成，岳永川，赫明亮

(西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川泸州 646000)

全髋关节置换术(total hip arthroplatsy，THA)是目前临床治疗股骨头坏死、股骨颈骨折、骨关节炎等[1-2]髋关节疾病的主要外科手段，它可以有效缓解关节疼痛、提高生活质量。THA的手术入路较多，如直接前路、前外侧入路、后外侧入路等[3]，而最常用的入路是后外侧入路(posterolateralapproach，PLA)。直接前方入路(direct anterior approach，DAA)是一种直接肌肉间隙入路，利用阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌之间的间隙显露髋关节，不切断任何肌肉，保证髋关节后侧软组织的完整，完全符合微创和快速康复的理念[4]。因此，近年来有越来越多的关节外科医生选择DAA入路进行THA手术，然而目前大多数文献报道DAA入路多为仰卧位，侧卧位行DAA全髋关节置换术却鲜有报道。本研究回顾性分析了自2016年1月至2017年9月在西南医科大学附属医院骨关节外科行初次人工THA的102例患者的临床资料，比较侧卧位直接前方入路和传统后外侧入路全髋关节置换病例的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至2017年9月共纳入在西南医科大学附属医院骨关节外科行单侧初次THA患者102例，根据手术入路不同分为DAA组(51例)和PLA组(51例)。患者临床一般资料见表1，所得数据经统计分析后表明两组间差异无统计学意义，具有可比性。本研究得到患者知情并签署同意书以及医院伦理委员会批准。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：a)初次髋关节置换者；b)既往未行髋部手术；c)病例资料完整；排除标准：a)全身情况差不能耐受手术者；b)外展肌力丧失的患者；c)伴有身体任何部位活动性感染者；d)髋关节强直的患者；e)先天性髋关节发育不良(Crowe Ⅲ、Ⅳ型)患者；f)严重骨质疏松患者。

1.3 方法 所有患者的手术均由同一组手术医生完成，全部患者采取全身麻醉方式。

1.3.1 直接前方入路 麻醉成功后，患者取侧卧位，确保骨盆前/后固定托分别固定于耻骨联合和骶骨上，保护骨性突起。患肢常规消毒铺巾后，切口起自髂前上棘外侧2 cm下侧2 cm处，向近端延伸，长度达6～8 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，保护并牵开股外侧皮神经。从中间切开阔筋膜并与肌纤维分离，充分显露Smith-Peterson间隙，同时分离并电凝旋股外侧动脉升支。将股直肌与阔张肌之间的筋膜切开，显露股外侧肌后暴露前方关节囊。“工”形切开关节囊，打开髋关节，完全显露股骨颈后，在股骨颈行45°截骨，分别取出截骨块和股骨头。拉钩充分暴露髋臼，清除髋臼缘盂唇和增生骨赘后，用髋臼锉逐号打磨髋臼，直至软骨下骨均匀渗血，调整前倾角(10±15)°、外展角(10±40)°后置入臼杯及内衬。患肢外旋、后伸，彻底松解、切除股骨侧后上方关节囊，充分显露股骨近端，用髓腔锉逐号扩髓至合适大小，插入股骨假体柄及股骨头假体后复位髋关节[5]。检查髋关节稳定性及屈伸活动满意后，最后以脉冲反复冲洗术区，缝合修复关节囊，置引流管1根，逐层关闭切口。复位髋关节，检查髋关节各方向活动度和稳定性后无脱位。常规脉冲反复冲洗术区，置引流管1根，修复重建后方关节囊及外旋肌群，逐层关闭切口。

1.4 疗效评价指标 详细记录两组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、住院天数、髋臼假体位置，观察并发症发生情况；髋部疼痛程度采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛程度；髋关节临床功能评价采用Harris评分进行评估，其中≥90分为优，80～90分为良，70～80分为可，<70分为差。髋臼侧假体依据Pradhan[6]方法测量外展角、前倾角，依据Lewinnek等[7]推荐的髋臼假体外展角(40±10)°、前倾角(15±10)°作为安全范围。

2 结 果

2.1 一般评估 两组患者的年龄、性别、BMI、术前Harris评分以及VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。两组患者均得到有效随访，随访时间7～16个月，平均9.6个月。两组患者的临床治疗各指标见表2。两组手术时间的差异无统计学意义(P>0.05)。DAA组切口长度、术中出血量、术后引流量及平均住院时间明显少于PLA组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 功能评估 关节功能恢复：术后关节功能采用Harris评分系统，术后1、3、6个月DAA组的Harris评分分别为(82.6±10.8)、(92.1±10.6)、(93.7±8.9)分，PLA组分别为(71.4±9.6)、(87.5±9.1)、(92.7±9.2)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但在末次随访时DAA组与PLA组Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月DAA组的Harris评分显著高于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步分析术后3个月Harris评分中疼痛、功能和活动范围评分，其中DAA组关节功能评分显著优于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组疼痛和活动范围评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。DAA组术后1、3、5 d的VAS评分均低于PLA组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 DAA组与PLA组患者临床治疗指标比较

表3 DAA组与PLA组术后VAS评分比较分)

2.3 并发症发生情况 DAA组出现1例(1.9%)股外侧皮神经损伤，表现为大腿外侧皮肤感觉麻木，在随访术后3个月时麻木感减退，6个月后感觉基本恢复；未见髋关节脱位病例。PLA组发生髋关节脱位3例(5.8%)，均因不恰当活动所致，在静脉麻醉下牵引复位成功后未发生再脱位；未见神经损伤等症状。两组所有患者术后切口均一期愈合，均未发生感染、深静脉血栓、假体周围骨折、假体松动等并发症。

2.4 典型病例 65岁男性患者，左髋部疼痛2年余入院，入院后诊断为左侧股骨头缺血性坏死。在全麻下行侧卧位直接前方入路THA手术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前正侧位X线片示左侧股骨头囊性变，股骨头塌陷 图2 术后正位X线片示假体位置良好

3 讨 论

直接前方入路由德国骨科医生Hunter于1881年首次提出[8]，1917年Smith-Peterson[2]的报道被大家熟知。DAA是一种直接从肌肉间隙入路的微创手术[9]，不切断任何肌肉组织。近年来，经该入路行微创人工全髋关节置换术已在国内外逐步开展，但其手术效果能否达到甚至超越传统后外侧入路手术一直是国内外学者争论的热点问题。与后外侧入路相比，DAA对患者的创伤更小，有着更低的关节脱位率，早期功能康复更快[10-12]。本研究结果显示DAA组术中出血量及术后引流量明显低于PLA组。同时本研究经DAA术后的患者较PLA组比较，住院时间更短，术后早期VAS评分更低。Alecci等[13]研究发现DAA与后外侧入路相比，全髋关节置换患者术后疼痛轻，住院时间较短。

本组DAA病例均采用侧卧位，较仰卧位直接前入路相比主要有以下优点[5，14-17]：术中不需再次调整手术床，患肢只需充分的后伸内收外旋即可显露股骨端，节省了许多时间；而仰卧位行DAA时，股骨侧显露困难，不仅会增加手术时间，如果处理不当还容易导致股骨大转子骨折、股骨假体位置不佳，甚至股骨近端骨折等并发症；对于习惯采用后外侧入路的医生，髋臼侧暴露更清晰并且在安置髋臼假体更加方便；同时该体位在处理股骨侧时，肌肉不挤向切口，更有利于软组织的充分保护。

假体脱位是全髋关节置换的常见并发症之一，不仅影响患者的手术效果，还会增加再次手术的风险，所以关节外科医生一直关注如何降低术后髋关节脱位的风险。Moskal等[18]研究发现，无论选择何种手术入路，术后脱位的可能性均存在，但是DAA术后假体脱位率小于1%。Barnett等[19]研究发现，对4 473初次接受DAA微创人工全髋关节置换术患者进行了为期8年的随访，结果发现术后脱位率仅为0.27%。本研究52例DAA组中未发生髋关节脱位，是因为其是完全的肌肉间隙入路，不切断任何肌肉，并且保留了后方关节囊，髋关节术后的稳定性显著增加，降低了术后脱位的风险[20-21]。

假体位置也是评估人工全髋关节置换是否成功的一个重要指标，假体位置不良是造成髋关节术后不稳的一个重要因素[22-23]，进而影响患者关节功能恢复。Lewinnek等[7]推荐理想的髋臼杯假体位置是外展角(40±10)°、前倾角(15±10)°作为安全范围，超出此范围则认为假体位置不良，脱位的发生率增加1.5%～6.1%。本研究中所有患者末次随访时未见假体松动或下沉，说明侧卧位DAA全髋关节置换术的近期临床疗效是可以与传统后外侧入路手术想媲美的。

神经功能障碍是DAA较常见的并发症之一，既往文献报道所有神经损伤中，其中股外侧皮神经损伤最为常见[24]。本研究中DAA组股外侧皮神经损伤3例，表现为大腿外侧皮肤感觉异常，但在随访6个月后感觉基本恢复并且没有影响到髋关节的功能。Bhargava等[25]研究认为股外侧皮神经损伤可能与患者切口位置、切开平面、拉钩的放置、软组织处理以及医生的经验相关。

综上所述，早期随访结果显示侧卧位DAA全髋关节置换术与后外侧入路相比，具有手术创伤小、术后疼痛轻、脱位率低，有利于术后早期康复，缩短术后恢复时间，符合微创及快速康复的理念，是一种安全可靠有效的手术入路。本研究也存在一些不足，研究总结病例较少且为回顾性研究，有待扩大样本量、前瞻性的研究进一步探讨。