按动踩跷法治疗腰椎间盘突出症临床研究*

王景梅 王 钲 李 兵

（北京按摩医院，北京 100035）

按动踩跷法隶属于以按动疗法为特色的按动流派，后者是燕京地区著名的推拿流派之一，也是北京按摩医院的特色流派。北京按摩医院成立于1958年，以张震先生为代表的第1代学术带头人以及以王友仁先生 （全国第6批老中医药专家学术经验继承工作指导老师）、师瑞华先生（北京市第4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师）为代表的第2代学术带头人在数十年的临床中，总结出独具特色、按动结合的推拿疗法，并不断传承完善。按动疗法的优越性在于除了让患者被动接受治疗外，还要求患者主动参与治疗［1-2］。而按动踩跷法是按动疗法的重要技巧之一，突出“按”“动”结合的特色，讲究医患互动，“意”“气”“力”结合到位，在颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、膝关节骨性关节炎［3］等临床常见病中被广泛应用。经临床观察，按动踩跷法在改善疼痛和功能活动方面明显优于传统踩跷法。为验证疗效，笔者近1年采用按动踩跷法治疗腰椎间突出症，并与传统踩跷法进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参照中华医学会编著的《临床诊疗指南·骨科分册》［4］制定标准。纳入标准：符合腰椎间盘突出症诊断标准；年龄18～60岁；病程在7 d至2个月之内；同意参加并签署知情同意书。排除标准：巨大腰椎间盘突出，合并马尾神经损伤，具有手术指征者；患有肿瘤、骨结核、重度骨质疏松者；严重心、脑、肾、肝功能不全及血液病有出血倾向者；精神疾病、传染病患者；腰背部及下肢皮肤有明显皮肤破损及感染者；严重驼背者；妊娠期及哺乳期妇女。

1.2 临床资料 60例患者均来自2016年9月至2017年10月北京按摩医院推拿二科门诊。按照就诊顺序，采用随机数字表法分为两组各30例。其中治疗组男性 12例，女性 18例；平均年龄（43.2±6.21）岁；平均病程（1.08±0.26）个月；L4～5椎间盘突出 8 例，L5～S1椎间盘突出 15 例，L4～5、L5～S1椎间盘均突出 7 例；其中侧方突出20例，中央型突出10例。对照组男性15例，女性 15 例；平均年龄（41.98±9.36）岁；平均病程（1.23±0.12）个月；L4～5椎间盘突出 10 例，L5～S1椎间盘突出 12例，L4～5、L5～S1椎间盘均突出 8 例； 侧方突出 18 例，中央型突出12例。两组患者的性别、年龄、病程、突出位置及方向等差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 治疗组采用按动踩跷法，右侧患病为例，患者俯卧于踩跷床上，两腋下及双足踝下各放1垫枕，医者穿踩跷鞋，双手置于踩跷床支撑杆上以控制身体质量：1）医者将双足分别置于患者双大腿后侧肌肉丰厚处，压力以患者耐受为宜，左足固定，重心右移，以右足弓自上而下按压大腿后侧足太阳膀胱经线1 min，然后用足掌按揉此线1 min；2）左足置于右足背，以右足跟点按承扶穴及殷门穴各20 s，以患者酸胀感得气为宜；3）左足勾起患者右踝使患者屈膝，右足置于委中穴，点按此穴20 s，以患者酸胀得气为宜，同时让患者主动后伸腰部3～5次；4）医者双足分别置于患者双小腿，以右足弓波浪性按压患者右小腿1 min；5）双脚掌置于患者骶骨背面按揉1 min；6）患者右下肢呈反“4”字，医者左足置于患者右踝以固定下肢，右足跟点按环跳穴、白环俞各20 s，以患者酸胀得气为宜，同时让患者主动屈伸髋、膝3-5次；7）以左足置于患者骶骨面，右足跟拨揉夹脊及膀胱经两侧线3～5遍，点按腰4、5棘突旁痛点及大肠俞、关元俞，点按腰5、骶1与髂骨之间的缝隙，每处20 s，以患者酸胀得气为宜；8）医者调转身体，脚尖朝下双足分别置于患者两侧肩背部，以双脚掌自上而下推背部膀胱经线至髂嵴处3遍，然后双足跟压于双侧髂嵴上缘，向患者远端方向用力行腰椎牵引30 s，再循膀胱经线自臀部至足跟行双脚掌推法1遍。对照组采用传统踩跷法［5］，1）在患者腰骶部及下肢沿督脉、膀胱经路线适以踩压法、揉法、拨法。2）患者取患侧在上的侧卧位，医者以足跟点压椎旁痛点，并沿患肢胆经路线施以足击法。3）足跟点按居髎、环跳、风市、阳陵泉穴，每穴30 s。4）患者侧卧位，医者用足推法从上背部推至足踝部。两组患者在治疗前应及时排便，不宜过饱或过饥。注意踩跷力度以患者耐受为度，急性期患者以远端操作为主，腰臀部刺激宜轻柔。每次治疗时间为20 min，隔日治疗1次，每周治疗3次，分别于治疗第 1、2、3、4周观察疗效。

1.4 观察项目 疼痛视觉模拟评分（VAS）：疼痛程度用10 cm的长的横线表示，从0～10 cm分别标明0～10分，0分代表无疼痛，10分为不能忍受的最剧烈的疼痛。日本骨科协会下腰痛评价量表（JOA）：包括主观症状（9分）、运动障碍（6分）和日常功能活动受限（14分），总分0～29分。患肢直腿抬高角度：用量尺测量患肢主动抬高的角度，分别测量3次，取平均值。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［6］。治愈：腰腿痛等自觉症状消失，直腿抬高试验达70°以上，恢复正常工作。显效：腰腿痛等自觉症状基本消失，直腿抬高试验接近70°，基本恢复工作。有效：症状部分消失，活动轻度受限，可担任较轻工作。无效：症状、体征无改善，不能胜任工作。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组痊愈8例，显效16例，有效5，无效1例，治愈率26.67%，有效率96.67%；对照组治愈3例，显效12例，有效12例，无效3例，治愈率10.00%，有效率90.00%。两组总有效率差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组治疗前后VAS、JOA评分及患肢直腿抬高角度比较 见表1。组间比较，第1、2、3、4周治疗后各项指标差异均有统计学意义（P<0.01）。组内比较，治疗组在第1、2、3、4周治疗后与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.01），VAS评分第1周与第2周、第3周治疗后比较差异不大（P>0.05），第1周与第4周比较差异有统计学意义（P<0.01），JOA评分及患肢直腿抬高角度第1周与第2、3周治疗后差异不大（P>0.05），与第4周治疗后差异有统计学意义（P<0.01）。而对照组VAS评分、JOA分值及患肢直腿抬高角度在第1周治疗后与治疗前无统计学差异（P>0.05），在第2、3、4周治疗后较治疗前和第1周差异有统计学意义 （P<0.01）。上述结果说明：按动踩跷法比传统踩跷法在缓解症状、改善患肢直腿抬高角度、提高日常生活能力等方面更有效，而且见效快，在治疗后第1周即可收到明显效果，在第2～4周逐渐稳定并提高。

表1 两组治疗前后VAS、JOA评分及患肢直腿抬高角度比较（±s）

表1 两组治疗前后VAS、JOA评分及患肢直腿抬高角度比较（±s）

组 别 时 间 患肢直腿抬高角度（°）治疗组 治疗前 45.28±10.36（n＝30） 第 1 周 60.23±8.89第 2周 63.88±10.20 2.45±1.63 21.88±5.57第 4 周 1.99±1.95 23.56±6.23 87.03±13.15对照组 治疗前 7.54±3.36 11.98±3.96 43.26±11.66（n＝30） 第 1 周 6.95±2.99 12.99±6.74 45.76±9.61第 2 周 5.22±2.85 15.28±4.97 55.23±10.96第 3 周 4.65±2.21 16.21±4.87 60.73±9.12第 4 周 4.34±2.26 18.22±5.47 70.36±12.36 VAS（分） JOA（分）7.23±2.22 12.69±4.35 3.91±2.48 19.69±5.66 2.86±1.05 20.35±5.99第 3周 66.89±11.84

2.3 安全性评价 观察期间，治疗组有1例经第1次踩跷后腰腿部疼痛加重，停止治疗3 d后，症状缓解，改为其他治疗方法，并及时补充病例。对照组有1例在第2次治疗后诉腰背部皮肉疼痛，停止治疗1 d后，上述症状缓解。无其他不良事件发生。

3 讨 论

踩跷法已经具有几千年的历史，在《汉书》中有最早的关于踩跷法的记载。古人所谓 “蹄引”“桑扶”“按跷”“乔摩”等都是对踩跷法的不同称谓。唐朝以后踩跷法逐渐被应用于伤科疾病中。近年来不乏踩跷法治疗腰椎间盘突出症的报道，对踩跷法的改良和优化也在不断进行中。

按动踩跷法就是对传统踩跷技术的改良和优化。它隶属于燕京地区著名推拿流派之一——按动推拿流派。该流派的特色手法即按动疗法，指医者通过按摩、踩跷、器械等方法作用于患者的相应治疗区域；在治疗的同时，患者能够主动或被动地进行所需关节的缓慢、均匀而有节律的运动，从而达到防治疾病的治疗方法。“按”的作用就是按蹻，“动”的作用就是导引，“按动”强调“按”（按蹻）和“动”（导引）的有机融合［7］。“动静结合”是按动疗法最显著的特色，可使运动中的受术部位产生时间短、压力大的压应力，从而使疼痛得到消除［8］。

按动踩跷法亦讲究 “按动结合”“动静结合”“医患配合”，在操作时注重“意”“气”“力”三要素合一。按动踩跷法治疗腰椎间突出症，着重疏通腰背部及患肢经络、经筋和穴位，既有局部按动踩跷，又有远端按动踩跷，并配合患者活动腰背部和下肢关节，既强调理筋，又注重按踩牵引及患者主动活动所产生的正骨作用，从而改善由于椎间盘髓核的突出，而导致的筋或骨的力学失衡［9］。而按动踩跷法作用面积大、作用力深透，较之用手操作和传统踩跷法，能有效改善深部小肌群（如多裂肌、回旋肌、棘突间肌、横突间肌）的位置变化和炎症［10］。现代研究发现，肌腱中的感受器对肌肉张力变化最为敏感，因此按动结合在治疗软组织疾病时更有优势，即所谓“在动中理”［11］。

踩跷类方法能起到帮助复位和矫正脊柱畸形的作用。在腰椎棘突两旁施以连续不断的冲击，使冲力传感至后纵韧带，迫使突出的髓核由后缘向前缘移动，减轻髓核受压程度；反复踩颤还有利于增加椎间孔局部软组织的血液循环，可以起到消炎镇痛的效果［12-13］。现代临床对传统踩跷法进行了更具特色和实用性的改良，并对改良后的踩跷法治疗腰椎间盘突出症的机理进行了深入的研究和讨论。如刘晓瑜等认为改良踩跷技术的运用，能使外界力量作用于腰部一点，促使突出的椎间盘产生移动，从而复位或部分复位，达到治疗目的［14］。再如罗才贵趾压踩跷法能缓解肌肉痉挛，使椎间盘的外压力增大，椎间盘内压力降低，使突出物对神经根的压迫刺激减轻，并使椎间关节得到相应的调整［15］。而作为优化后的按动踩跷法与传统踩跷法比较，体现出更好的对神经、体液、紊乱的调节作用以及更好的对阴阳、气血、经络、筋骨的调整作用［16］。

需要说明的是，因为按动踩跷法相对刺激强度较大，力度深透，在临床实施时应先以较轻的力度为宜，在患者能够耐受的情况下，逐渐增加力度。对于不能耐受的压痛点，不宜刺激或过重刺激，此时应注重远端施术。