血管介入治疗>10 mm高分级动脉瘤的疗效与手术时机的关系

王崇科 李东海 黄 毅 方孟秋 何咸锰 黄永健

动脉瘤是指因为动脉壁出现病变或损伤，而于动脉某处出现局限性或弥散性扩张或膨出的现象，该症可发生于动脉的任一处，但在主动脉干、冠状动脉和肢体动脉上较为常见，引发该症的主要原因包括动脉粥样硬化、血管损伤、感染、免疫系统疾病等。近些年，对着居民生活方式和饮食习惯的改变，动脉瘤的发病率呈现逐年递增趋势，统计数据显示，40～60岁中老年人是动脉瘤高发人群，约占总发病人数的60%以上[1]，随着我国人口老龄化趋势的显现，可以预见的是，未来动脉瘤会成为威胁居民生命健康的重大因素。动脉瘤的主要临床表现包括剧烈疼痛、搏动性肿块等，另外动脉瘤会引发蛛网膜下腔出血，威胁患者的生命健康。现阶段对动脉瘤的治疗手段包括显微外科手术和介入治疗两种，传统的开颅手术使用率较低，但由于术中视野有限，显微外科手术的适用范围较窄。介入治疗是将影像学和微创学相结合发展出来的新技术，文献报道，介入治疗在动脉瘤治疗中一次有效率高达80%～90%，仅有10%～15%的患者需要再次进行介入治疗，且栓塞治疗引发的死亡率和致残率均在2%左右，安全性较高[2]。但该术的效果与施术时间存在较为密切的关系，现阶段对动脉瘤患者应采取超早期治疗还是早期治疗争议较大，本文作者通过研究发现，采取超早期介入治疗的方式能够显著提高治疗的效果，降低术后并发症的发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2017年1月于我院确诊为>10 mm高分级(WFNS分级在Ⅳ～Ⅴ级)动脉瘤并进行血管介入治疗的59例患者为研究对象，按照随机数字表法分为实验组和对照组，其中实验组患者29例，男性15例，女性14例，年龄39～64岁，平均年龄(43.7±5.6)岁，WFNS分级Ⅳ级19例，Ⅴ级10例，对照组30例患者中男性13例，女性17例，年龄40～63岁，平均年龄(42.9±6.1)岁，WFNS分级Ⅳ级18例，Ⅴ级12例，两组患者一般资料如性别、年龄、病理分级等差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①所有患者均经影像学检查确诊为动脉瘤且>10 mm；②根据WFNS分级均处于Ⅳ～Ⅴ期；③患者病历资料完整；④家属同意进行介入治疗；⑤患者或其家属对本次调研过程、方法、原理清楚明白并签署知情同意书。

排除标准：①合并精神疾患者；②妊娠或哺乳期妇女；③患者动脉瘤为终末期或巨大动脉瘤，无法进行介入治疗者。

1.2 方法

根据患者接受治疗的时机将其区分为实验组和对照组，其中实验组指自发病到接受治疗时间<48 h，对照组是指自发病至接受治疗时间在48 h～96 h之内，两组手术方法一致，介绍如下：术前首先利用数字减影血管造影(DSA)原理为患者进行检查，确认动脉瘤的位置、数量及性质，3D重建后测量动脉瘤大小及其与瘤颈关系，记录后确定手术方案；术前进行吸入麻醉，而后静注5 ml尼莫地平防治术中血管痉挛，于患者股动脉处进行穿刺插管，而后影像学引导下于动脉瘤处放置微弹簧圈，至影像学检查示动脉瘤处显示腔内完全闭塞，如果动脉瘤属于宽颈动脉瘤，使用球囊或支架于宽颈部进行辅助填充(支架辅助栓塞者术中鼻饲阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，术后每日服氯吡格雷75 mg及阿司匹林100 mg持续1个月后改为阿司匹林单抗2个月)，结束后退出导管，术后持续输注尼莫地平，防治术后出现血管痉挛、收缩和再出血，术后正常给予抗感染治疗和激素治疗，防治发生术后感染。

1.3 观察指标及标准

1.3.1 完全栓塞率 应用DSA技术对术后的结果进行评估，将术后血管栓塞程度区分为完全栓塞、不完全栓塞以及部分栓塞，具体标准如下：①完全栓塞指检查示血管栓塞度为100%；②不完全栓塞为检查结果示栓塞度在90.0%～100.0%；③部分栓塞是指检查示栓塞率<90.0%[3]。

1.3.2 GCS及GOS得分 GCS是于1974年被格拉斯大学的教师Grahan Teasdale以及Bryan J.Jennett合作制定的，该量表包括睁眼动作、言语反应、运动反映三个量表，总分为15分，15分为正常，12～14分为轻度昏迷，9～11分为中度昏迷，8分以下为重度昏迷，4～7分提示预后较差，3分以下多不能存活[4]。

GOS是用以评测治疗预后的量表，分为1～5个等级，得分越高提示预后越好，5分为恢复正常生活，1分为死亡[5]。

1.3.3 BI指数 巴塞尔指数是对患者自主生活能力进行评定的量表，分为10个维度，区分独立完成、部分独立或需要帮助、需要极大帮助和完全依赖他人几个选项，能对患者治疗后生活能力进行评测，满分100分，75～95分为轻度依赖、50～70分为中度依赖、25～45分为重度依赖、0～20分为完全依赖[6]。

1.3.4 术后不良反应发生率 统计术后3个月内患者发生诸如再出血、脑血管痉挛等例数，并进行对比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗完全栓塞率对比

经术后测量，可发现，实验组完全栓塞率为93.10%(27/29)，对照组完全栓塞率为90.00%(27/30)，两组对比差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组术后栓塞情况比较/例

2.2 两组GCS及GOS评分对比

通过使用量表评测发现，两组GCS区别不大，差异不具有统计学意义(P<0.05)，而GOS具有一定差异，具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组GCS及GOS评分对比

2.3 两组术后3个月BI评分对比

经测量，实验组患者术后3个月BI评分为(64.2±7.9)，高于对照组的(59.6±8.2)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组术后不良反应发生情况比较

经统计分析，实验组术后3个月内并发症发生率为17.24%，对照组并发症发生率为56.67%，两组对比差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后不良反应发生情况比较/例

3 讨论

动脉瘤是指由于动脉壁出现病变或损伤，血液冲击进入动脉壁，引发局限性或弥漫性膨出的一类疾病，该病的病因主要为动脉粥样硬化、损伤、感染、免疫疾病等。有研究指出，动脉粥样硬化会降低血管弹性，而炎性反应会加重血管的损伤，多种机制下会增加动脉瘤的发生率[7]，而随着我国动脉粥样硬化发病率的提升，动脉瘤的出现率也呈现递增趋势。夹闭治疗是近些年治疗动脉瘤的主要手段，其主要原理为通过切断动脉瘤的血液供应，使瘤体内的血液逐渐排空，进而降低破裂风险，减少该病的危害，学者李艳等对31例脑动脉瘤患者实施了显微镜下动脉夹闭术，术后患者恢复良好[8]；但临床研究发现，动脉夹闭术由于术前准备时间长、器械复杂，在治疗分级较低动脉瘤中较为适用，或者等高级别动脉瘤患者病情稳定后进行手术，这无疑增加了危险事件发生的概率。血管介入治疗是将影像学和微创医学相联合的手术方式，具有创伤小、施术方便、术后并发症发生率低等优点。学者李南林等[9]就介入疗法在治疗颅内动脉瘤中的应用进行了探讨，该学者指出血管内介入治疗能够有效对动脉瘤进行栓塞治疗，显著降低动脉瘤引发的出血、水肿等现象，降低了颅内动脉瘤的致残率和致死率；学者韦继明[10]的研究也指出，血管内介入治疗具有较高的栓塞率和安全性，治疗风险较低，患者易接受。

尽管血管介入在动脉瘤治疗中取得了较好的效果，然而改善仍存在瘤体破裂、血管痉挛、填塞弹簧脱出等并发症，影响了该术的应用范围，尤其是关于手术时机的选择，多名学者持不同意见，学者李志福等[11]通过对与不同时机进行血管介入治疗患者的治疗效果评估，发现在发病3天内进行介入治疗，患者术后治疗效果较好，且术后脑梗死发生率较低，该学者认为在发病3 d内实施介入治疗，效果较好；学者章雁等[12]通过按照治疗时间对200例高分级颅内动脉瘤患者进行分组的方式，就介入治疗时机对治疗效果的影响进行了探究，结果显示，早期治疗(发病时间<72 h)的患者术后GCS和GOS评分较延期治疗(发病时间≥72 h)的患者高，且长期预后效果也好于延期治疗组，提示应尽早对动脉瘤患者实施血管介入治疗；然而学者张生等[13]通过对330例颅内动脉瘤患者进行分组的方式探究发现，早期手术(3 d内)或晚期手术(14～30 d)的患者治疗效果均优于间期(4～14 d)手术患者，该学者认为，如果有条件，应尽量选择早期手术，如果已经耽误了治疗时机，那么应该尽量避开脑血管的痉挛期，降低手术风险，于14 d以后再行手术介入治疗。

本文作者通过是例实验组与对照组的方式，就血管介入治疗时机在治疗>10 mm高分级动脉瘤中的应用效果进行了探究，结果发现，在发病48 h行超早期介入治疗的实验组患者在手术完全栓塞率、术后GCS评分方面与48～96 h行介入治疗的对照组并无明显差异，但在术后出院时GOS评分及术后3个月并发症发生率方面由于对照组，本文作者认为，这与术中患者的血管状态存在较为密切的联系，行超早期介入治疗与早期介入治疗的患者在术后短时间内差异并不明显，原因可能与患者初期血管内红细胞还未出现溶解，分解的氧合血红蛋白量较少，还未对血管形成较大刺激，而48 h后，患者血管多受到较为强烈的刺激，进而出现痉挛、出血等症，本文实验组患者术后并发症发生低于对照组的原因也在于此，通过超早期的干预达到了降低术后并发症发生的效果。

总而言之，对于>10 mm的高分级动脉瘤患者实行超早期血管介入治疗们能够显著降低术后患者血管痉挛、再出血的发生率，同时提高患者远期治疗疗效，值得进行临床推广。