和腱鞘纤维瘤临床及超声特征分析*

唐一植 邱 逦

(1.三六三医院超声科，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院超声科，四川 成都 610041)

腱鞘巨细胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath, GCTTS)和腱鞘纤维瘤(fibroma of tendon sheath, FTS)均为起源于腱鞘滑膜组织的良性增生性病变，临床上常常表现为无痛性、缓慢生长的实性结节[1-2]。少数GCTTS有复发及恶变趋势，因此两种疾病的预后不尽相同[3-4]。准确的术前定位和定性诊断有利于指导临床治疗方案和判断预后。高频超声具有分辨率高、可重复及可观察血供情况等优势[5-6]。本文回顾性分析三六三医院近9年来经手术病理诊断为GCTTS和FTS病例的超声声像学表现，以判断高频超声在其诊断和鉴别诊断中的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入三六三医院2009年1月～2017年12月经手术病理证实且术前行高频超声扫查的GCTTS和 FTS病例。

1.2 仪器与方法 患者取仰卧或坐位，充分暴露检查部位，采用Logiq E9、Philips IUelite彩色超声诊断仪，将9～15MHz高频探头直接置于软组织肿块处扫查，记录肿块的位置、大小、边界、形态、内部回声、血供等情况。其中，血流分级采用Alder分级法：0 级：肿块内无血流信号；Ⅰ级：少量血流，可见 1～2 个点状或细棒状血管；Ⅱ级：中量血流，可见 3～4 个点状血流或1个较长血流；Ⅲ级：多量血流，可见 5 个以上点状血管及两个较长血流[7]。

1.3 统计学分析 将 GCTTS和 FTS的超声诊断结果进行对比分析，其中连续型变量采用独立样本的t检验，分类变量采用卡方检验或Fisher确切概率法。

本研究采用SPSS 22.0软件进行统计学检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 本研究共纳入105例GCTTS和22例FTS，其临床特征见表1。

表1 GCTTS和FTS的临床资料比较Table 1 The comparison of clinical data between GCTTS and FTS

2.2 声像学表现 GCTTS和FTS的声声像学特征具有相似性：均为内部均匀、无钙化的弱回声团块；两组病例在回声、边界及液化的差异无统计学意义(P>0.05)，与周围组织关系、形态及血流分级的差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组病例的典型声像图表现,见图1～2。

表2 GCTTS和FTS的声像学特征对比[n(×10-2)]Table 2 The comparison of ultrasonographic features between GCTTS and FTS

图1 腱鞘巨细胞瘤Figure 1 Giant cell tumor of tendon sheath

注：A.右腕部腱鞘巨细胞瘤，形态不规则，血流分级Ⅰ级；B.右肘关节旁腱鞘巨细胞瘤，形态不规则，血流分级0级；C.左腕部腱鞘巨细胞瘤，形态不规则；D.左小指腱鞘巨细胞瘤，形态不规则，血流分级0级

图2 腱鞘纤维瘤Figure 2 Fibroma of tendon sheath

注：A.腕部腱鞘纤维瘤，形态规则，包绕肌腱，血流分级Ⅱ级；B.右拇指腱鞘纤维瘤，形态规则，与肌腱相邻；C.右食指腱鞘纤维瘤，形态规则，与腱相邻，血流分级Ⅲ级；D.左拇指根部腱鞘纤维瘤，形态规则，与肌腱相邻，血流分级Ⅱ

2.3 误诊分析 105例GCTTS中，12例误诊，误诊率11.4%，依次误诊为6例腱鞘囊肿，2例神经源性肿瘤，1例骨肿瘤，1例脂肪瘤，1例血管瘤，1例腱鞘炎。22例FTS中，15例误诊，误诊率68.2%，依次误诊为9例腱鞘巨细胞瘤，2例血管瘤，1例腱鞘囊肿，1例骨肿瘤，1例脂肪瘤，1例腱鞘炎。

3 讨论

同为腱鞘良性增生性病变，GCTTS和FTS在临床上常常难以鉴别。文献报道GCTTS与FTS 好发年龄相同，均为30～50岁的青壮年多见；好发部位也极为相似，最常见于手部和腕部，足、踝、膝部相对少见，颞下颌关节、肩关节和背部等则更少[8-10]。两者在性别上存在差异，GCTTS多见于女性，FTS更好发于男性(其中男女发病比例约为 3:1)[11]。本研究所纳入GCTTS和FTS病例与上述报道呈现出相似的临床特征。

高频超声能清晰显示浅表软组织、韧带、肌肉、滑膜囊、肌腱等结构[12-13]。由于GCTTS和FTS均起源于腱鞘滑膜而非肌腱本身，肿块通常不能随肌腱移动而改变位置和大小，可利用超声来进行屈或伸的动态声像学评估。此外，超声技术可以准确评估病灶的范围和对临近结构的累及情况。为了进一步探索高频超声在GCTTS和FTS诊断中的应用价值，我们对两种疾病的声像学表现进行了分析。本研究发现，两者均表现为弱回声、无钙化肿块，大部分病例为实性、毗邻肌腱、形态规则、回声均匀、血流不丰富，部分病例液化。但两者仍有各自特点：在与周围组织毗邻关系上GCTTS相较FTS更多位于关节旁，这与GCTTS包括局限性与弥漫性两种类型有关，后者位于关节旁，与肌腱关系不密切。FTS的肿块形态几乎都是规则的，GCTTS的肿块形态则表现大部分规则，少部分不规则；GCTTS中大部分血流信号不丰富，而FTS则大部分可探及不同程度血流。上述特征将有利于对两种疾病进行鉴别诊断。此外，有文献报道超声进行横断面检查时与肌腱接触面更宽的腱鞘肿块更倾向于诊断GCTTS[14]。

上述两种疾病均好发于手部和腕部，而该部位最常见的软组织肿块为腱鞘囊肿，其次为GCTTS，FTS相对少见。本研究105例GCTTS中，12例发生误诊，误诊率11.4%，最易误诊为临床最常见腱鞘囊肿。22例FTS中，15例发生误诊，误诊率68.2%，最易误诊为腱鞘巨细胞瘤。为了帮助与其他肿块进行鉴别诊断，本文总结了容易出现误诊的其他肿块超声特征：①腱鞘囊肿：通常包括手、足小关节外的滑液囊疝(腕背侧舟月关节、足背中跗关节等处)及发生于肌腱的腱鞘囊肿。超声表现为类圆形或椭圆形边界清楚的无回声区，内透声好，部分内见分隔带，内部无血流信号[15-17]。当囊肿发生感染或出血时，可表现示为低-无回声，易与低回声的实性肿物混淆[18]。②神经源性肿瘤来源于外周神经鞘膜及间质细胞，超声表现为边界清楚、弱回声、内部常有囊变、可见血流信号的椭圆形肿块。肿块一端或两端与神经相连为特征性的表现[19]。③腱鞘炎常表现为肌腱周围的无回声及弱回声区，范围一般较广不局限[20]，如为结核引起的腱鞘炎，实验室血沉增高及PPD试验阳性可帮助鉴别[21]。

4 结论

FTS和GCTTS在临床与超声声像图上具有相似性，多表现为肌腱旁弱回声团块，FTS更易误诊，提高对两者临床及超声特征的了解以及两者在性别、形态、与周围组织关系和内部血流分级的差异可以帮助临床进行诊断与鉴别诊断。