运动训练对重度及极重度慢性阻塞性肺疾病患者的康复效果

李翠君 盘德辉 何伟玲 欧阳细瑜

COPD是一种以持续气流受限为特征的进行性发展的气道疾病, 近年来老年人的增加使其发病率及死亡率逐年升高,严重增加了家庭与社会的负担, 已成为全球性公共卫生问题［1］。据资料统计, 在全球40岁及以上人群中, COPD的发生率达9%～10%, 死因排位处于第四位, 预计到2030年将升至第三位［2］。近年来肺康复治疗在COPD患者中取得了一定疗效, 因此受到广泛关注。运动训练是肺康复治疗的核心内容, 当前较多研究报道其在COPD患者康复中有重要作用。本文探讨运动训练对重度及极重度COPD患者的康复效果,报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年1月～2017年1月本院COPD慢病管理库募集COPD患者, 入选标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》［3］中COPD的诊断标准, 病情较稳定, 肺功能分级为Ⅲ、Ⅳ级, 即重度及极重度；②年龄＜85岁；③意识清晰, 能有效沟通；④患者及家属对此次研究知情, 签署知情同意书。排除标准：①近2周内有全身感染史；②合并严重心血管疾病、精神病及神经系统疾病、骨关节疾病、下肢深静脉血栓形成及其他影响运动的疾病；③依从性及运动持续性差；④严重前列腺肥大、尿潴留者或具有列于研究药物说明书中“药物相互作用”、“警告”及“禁忌证”部分的病症。符合上述条件者共63例, 其中3例因急性加重剔除其统计数据, 剩余60例患者。按照随机数字表法分为实验组和对照组, 各30例。实验组中男22 例 , 女 8 例 , 年 龄 55～84 岁 , 平 均年龄 (70.28±5.73)岁 ,病程2～24年, 平均病程(12.86±4.52)年；对照组中男20例,女 10 例 , 年 龄 52～85 岁 , 平 均年龄 (71.37±4.64)岁 , 病 程3～25年, 平均病程(11.74±4.42)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 对照组 患者行常规药物治疗, 沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂(商品名：舒利迭, 英国葛兰素史克公司,50 μg/500 μg), 1吸/次, 2次/d；噻托溴铵粉雾剂(商品名：天晴速乐, 正大天晴药业集团股份有限公司)18 μg, 1吸/次,1次/d。若症状控制不佳, 可加用茶碱缓释片, 0.1～0.2 g/次,2次/d。硫酸沙丁胺醇气雾剂100～200 μg/次, 按需使用。

1. 2. 2 实验组 患者在对照组基础上行运动训练具体为：①步行训练：每次步行时间、距离及速度均不做限定, 可间断步行, 由短距离开始, 步行时双臂应自然摆动, 以周为单位, 逐渐增大步行距离(步数), 累计步行时间30～60 min/d。②呼吸训练：训练前需先练习缩唇呼吸、腹式呼吸方法, 训练于排痰后进行, 训练时环境应安静, 取舒适体位, 放松颈部及肩部肌肉, 具体方法为：a.缩唇呼吸：闭嘴以鼻缓慢深吸气, 呼气时嘴唇收缩呈吹哨状缓慢呼气, 吸气时间2 s左右,吸呼比为2∶4；b.腹式呼吸：左、右手分别置于胸前及肋下上腹部, 在吸气时腹部呈膨隆状态, 抬起右手, 呼气时腹部呈塌陷状态, 给予右手一定压力协助膈肌恢复, 此间左手不动。两种呼吸方法配合, 训练10 min/次, 3次/d, 注意保证患者呼吸自然, 而不能强呼强吸。

两组患者均连续治疗3个月, 医师每周电话随访, 指导及监督治疗实施情况。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者肺功能指标(FVC、FEV1、FEV1%)、6MWD、mMRC评分及外周血IL-8、IL-10水平。参照美国胸科协会制订的标准［4］进行6MWD测试以评价患者的运动耐力；采用mMRC［5］对患者呼吸情况进行评定, 评分0～4分, 评分越高呼吸困难越严重；采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测外周血IL-8、IL-10水平, 严格按照试剂说明书操作。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组肺功能指标比较 干预前, 两组患者FVC、FEV1及FEV1%比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后, 两组FVC、FEV1及FEV1%与干预前比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 且两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2. 2 两组6MWD、mMRC评分比较 干预前, 两组患者6MWD、mMRC评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后, 实验组患者6MWD(281.74±50.35)m长于对照组的(246.09±42.07)m, mMRC评分(2.13±0.63)分低于对照组的(2.66±0.75)分, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2. 3 两组外周血IL-8、IL-10水平比较 干预前, 两组患者IL-8、IL-10水平比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后,实验组患者IL-8水平低于对照组, IL-10水平高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组肺功能指标比较(±s)

表1 两组肺功能指标比较(±s)

注：与对照组比较, aP＞0.05

组别 例数 时间 FVC(L) FEV1(L) FEV1%(%)实验组 30 干预前 1.71±0.49 0.81±0.25 37.11±8.36干预后 1.74±0.52a 0.83±0.43a 38.58±7.56a对照组 30 干预前 1.72±0.38 0.79±0.23 37.46±7.74干预后 1.74±0.46 0.82±0.37 38.81±6.02

表2 两组6MWD、mMRC评分比较(±s)

表2 两组6MWD、mMRC评分比较(±s)

注：与干预前比较, aP＜0.05；与对照组比较, bP＜0.05

组别 例数 时间 6MWD(m) mMRC评分(分)实验组 30 干预前 227.63±45.84 2.82±0.54干预后 281.74±50.35ab 2.13±0.63ab对照组 30 干预前 222.35±36.21 2.75±0.71干预后 246.09±42.07a 2.66±0.75a

表3 两组外周血IL-8、IL-10水平比较(±s, pg/ml)

表3 两组外周血IL-8、IL-10水平比较(±s, pg/ml)

注：与干预前比较, aP＜0.05；与对照组比较, bP＜0.05

组别 例数 时间 IL-8 IL-10实验组 30 干预前 33.73±4.62 18.43±2.21干预后 22.34±3.07ab 25.39±2.04ab对照组 30 干预前 32.96±5.13 19.25±1.39干预后 28.58±2.20a 22.82±2.65a

3 讨论

COPD患者存在通气及换气功能障碍, 极大的限制了患者的运动能力, 而运动能力受限可致使体质降低、肌肉萎缩、呼吸肌无力等, 此异常反过来会加重通气不足, 从而引发高碳酸血症及低氧血症, 恶性循环形成, 并造成肺源性心脏病等一系列并发症, 危及患者的生命［6］。近年来, 循证医学研究证实, 肺康复治疗对减轻患者的呼吸困难, 提高运动耐力及生活质量有重要帮助, 而其中运动训练为其核心内容［7-9］。运动训练通过提高肌细胞内线粒体的氧传递功能和氧化功能, 使运动时机体无氧代谢延迟出现, 降低血液中乳酸水平, 从而降低运动中的通气驱动, 缓解运动中的呼吸困难。运动训练通过机体生化、神经、激素的变化, 能改善心血管功能, 降低心血管危险因素, 从而提高COPD患者的运动耐力。运动训练可改变肌肉纤维的形态和类型, 抑制肌肉蛋白降解, 抑制肌肉萎缩, 促进肌肉再生, 减少机体氧化应激, 增加骨骼肌抗氧化能力, 从而提高运动耐力。COPD患者呼吸肌无力或萎缩, 导致通气功能降低, 呼吸效率下降,呼吸训练能增加呼吸肌力量, 改善胸腹协调性, 缓解肺过度充气, 改变呼吸模式, 从而减轻呼吸困难［10］。此外, 运动可缓解患者焦虑、抑郁情绪, 从而降低呼吸困难的敏感性。本研究结果显示, 实验组的6MWD明显增加, mMRC评分明显降低, 证实了上述观点。

肺康复治疗对提高COPD患者肺功能的作用目前研究结果不一。何顺平等［11］研究显示, 定量步行运动和呼吸锻炼48周后并不能提高中、重度COPD患者的FVC、FEV1、FEV1%、FEV1/FVC。而伏冉等［12］研究结果显示全面肺康复治疗6个月后中、重度COPD患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC均显著提高。本研究结果提示运动训练未能改善肺功能,可能与肺康复具体实施方法(包括运动训练的方式、强度、频率等)及治疗时间、研究对象选择及样本量等有关, 尚待进一步研究以明确。

COPD的病变并不局限于肺部, 而是影响全身各个器官,近年研究发现COPD与炎症因素关系密切, COPD患者存在全身慢性低水平炎症, 炎症反应是COPD发病与进展的关键因素, 控制炎症反应是COPD治疗和预防的关键。IL-8为重要的促炎因子, 而IL-10为抗炎因子。本研究中, 通过药物及运动训练干预后, IL-8明显下降, IL-10明显上升, 证实运动训练在炎症消除方面的重要作用, 与其他相关研究结果一致［13, 14］。

总之, 运动训练在重度及极重度COPD患者康复中有重要作用, 对于减轻全身炎症反应, 提高运动耐力, 减轻呼吸困难有积极意义。

［收稿日期：2018-03-21］