运动康复强度对老年冠心病心功能及血脂的影响

王 玥 李结华 张 勇 李小鹏

作者单位： 230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院干部心血管科

世界卫生组织对心脏康复的定义是指通过各种干预措施，使心脏疾病患者恢复适当的体力、精力和社会适应能力，尽可能地回归正常生活[1]。有研究[2]表明，在多种心脏疾病中(包括缺血性心脏病、心力衰竭和心脏手术在内的各种心脏病)，患者通过心脏康复训练可以获得一定的益处，包括心脏储备能力及血脂代谢的改善。目前国内的心脏康复训练仍处于起步阶段，现有的研究主要针对冠心病经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后及心绞痛的患者，大多采用中等运动强度进行运动康复[3-4]。低强度运动能否给患者的心脏康复带来理想的增益效果是一个重要的科学问题。本研究以90例老年冠心病患者为研究对象，比较不同强度康复运动对患者心功能及血脂的影响，为心脏康复治疗方案的制定提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月至2017年9月安徽医科大学第一附属医院心内科住院的老年冠心病患者90例为研究对象，其中，男性56例，女性34例；年龄55～85岁，平均(73.36±7.47)岁；病程 5～26年，平均(12.33±4.88)年。采用完全随机分组法分为对照组、低运动强度组、中运动强度组，每组各30例。其中对照组患者只进行常规药物、饮食、心理联合治疗；低运动强度组和中运动强度组患者在对照组基础上分别进行低强度运动[运动强度<50% 最高心率(maximal heart rate，HRmax)]和中强度运动(运动强度50%～70% HRmax)。3组患者年龄、性别、病程、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病及高脂血症病史等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.1.1 纳入标准 ①根据欧洲心血管病预防和康复协会提出的运动危险分层[5]和美国心肺康复协会在《心脏康复和二级预防指南》中制定的危险分层[6]，选择中低危风险冠心病患者为受试对象；②心功能分级[7]在II、III级；③临床状况稳定，没有不稳定性心绞痛或急性心力衰竭症状，心律失常、糖尿病、高血压得到有效控制，血流动力学稳定；④无老年痴呆症状；⑤所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①患者及家属不配合；②存在明显禁忌证如，高危心绞痛、心脏瓣膜病变严重、严重感染性疾病、下肢深静脉血栓形成等；③存在其他影响运动的慢性疾病，如关节炎等。

1.2 方法 对照组患者只进行常规药物、饮食及心理联合治疗；低运动强度组患者在对照组基础上，进行运动强度<50%HRmax，Borg劳累度评估量表[8]评分<13分；中运动强度组患者在对照组基础上进行运动强度50%～70%HRmax，Borg评分13～16分。所有患者入院均填写一般情况调查表(年龄、性别、病程、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、高血脂史、PCI术史等)，并行心电图、心脏彩超[左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)]、血脂指标(总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等)、6 min步行距离等检查并记录相关指标，予以规范药物治疗及心理辅导。出院后，中、低运动强度组患者在家中自行进行运动及自我检测，每月定期对两组患者进行电话随访，询问是否按要求坚持在日常生活中进行运动，并询问运动过程中或运动后是否会出现胸闷、胸痛、气喘等不适症状；对照组患者亦通过电话或门诊随访，但仅是询问日常生活中有无出现上述不适症状。

1.2.1 运动计划 运动时间：最初10 min左右，根据劳累分级及心率情况逐步延长运动时间，最终达到目标时间(20～40 min/d)；运动强度：①心率储备法。目标心率=(最大心率-静息心率)×运动强度+静息心率；②自我感知劳累程度法。通过Borg表评估劳累程度，运动频率为每周4天。

1.2.2 运动流程 ①准备阶段：先进行准备运动，慢走为主，持续数分钟；②训练阶段：主要以快走为主，也可进行其他有氧运动形式，时间20～40 min；③放松阶段：持续5～10 min，慢走形式等。根据患者6 min步行距离、心率和劳累程度分级开出运动处方，向患者讲解运动训练的内容、告知意义及注意事项，鼓励患者规律运动，注意监测自身有无不适，同时做到长期坚持，并进行心理、药物及营养方面指导。出院前再次予宣教，告知相关注意事项。

1.3 观察指标及检测方法 出院6个月后，分别对3组患者采用Philips IE33彩色多普勒超声进行心脏彩超复查，以了解LVEF及LVEDD变化情况，并采用全自动生化分析仪(John & John clinical,piagnostics Inc USA 厂家的Vitros DI生化分析仪)及配套血脂检测试剂盒，根据生化检测法检测患者血脂指标(总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白)水平。

2 结果

2.1 3组患者治疗后心功能指标比较 治疗6个月后，3组患者心功能指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，低运动强度组治疗后LVEF及LVEDD变化差异无统计学意义(P>0.05)；但中运动强度组患者治疗后LVEF增加，LVEDD减低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2 3组患者治疗后血脂比较 治疗6个月后，3组患者血脂水平比较，差异有统计学意义。(P<0.05)与对照组比较，低运动强度组血脂水平降低幅度明显，差异有统计学意义(P<0.05);中运动强度组比低运动强度组降低幅度更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表2 3组患者治疗后心功能指标比较

注：与对照组进行比较，*P<0.05; 与低强度组进行比较，#P<0.05

表3 3组患者治疗前后血脂差值比较

注：与对照组进行比较，*P<0.05;与低强度组进行比较，#P<0.05

3 讨论

近年来，研究[9-10]发现，适当的有氧运动可以改善心脏功能情况，改善心肌组织结构，防止心室重构，增强心肌收缩力，增加心输出量和冠状动脉的血供，促进侧支循环形成，故而逐渐增强心脏功能的适应特性，改善冠心病患者预后。现有研究中运动强度均为中等运动强度，但对于不能耐受中等强度运动的老年患者，低强度运动是否也可显著的改善心脏功能仍有待研究。本研究参考国内运动康复共识中等强度及低强度运动标准[11]，对老年冠心病患者进行低运动强度和中等运动强度运动康复，旨在探讨不同运动强度，对老年冠心病患者心功能的影响。

心脏彩超是评估心脏结构与功能的常用检查手段，机体心功能不全状态下，心肌收缩能力下降，心室或心房增大，使得心脏储备功能下降，表现为LVEF下降和LVEDD增加，因此LVEF、LVEDD是临床评价心功能改善情况的主要指标[12]，本研究发现，相比对照组，低强度运动组患者LVEF及LVEDD指标改善不明显，而中运动强度组患者LVEF及LVEDD有明显改善，这与国内外研究[13-14]结果相符，考虑可能是低强度运动对调节人体交感神经系统、调节血小板活化能力以及改善血管内皮功能等改善心肌缺血及心肌重构的效果作用不明显，从而未能明显改善心功能；另外一方面，考虑是否由于本试验的研究周期不够长，导致低强度运动组获益不明显，倘若延长运动周期，低强度组能否获益有待进一步的研究。

已有临床研究[15]表明,血脂代谢异常与冠心病关系密切，尤其总胆固醇及低密度脂蛋白含量升高是冠心病的主要独立危险因素之一。亦有研究[16]显示,运动可明显降低患者总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平。本研究对比3组患者治疗后的血脂指标，发现运动组较对照组改善明显，且中强度运动组较低强度运动组对血脂的改善更为明显，提示常规治疗基础上联合运动康复能进一步改善血脂情况，且在一定范围内，随着运动强度的提高，改善效果可能会更为显著，这与张宝玮等[17]研究结果基本一致。

综上所述，老年冠心病患者在病情稳定及保证规范的药物治疗情况下，进行适当康复运动锻炼有利于血脂指标及心功能的改善，鉴于低运动强度对心功能改善情况不明显，在患者可耐受的前提下，进行中等运动强度可能获益更大。