微创经皮椎弓根钉内固定结合椎体成形术治疗老年胸腰椎爆裂性骨折疗效分析

张坚强

（湖南省浏阳市中医医院脊柱外科，湖南 长沙 410300）

胸腰椎骨折是临床上最常见的脊柱损伤，而胸腰段爆裂性骨折约占64%～81%[1]。由于受伤力量轻微，老年胸腰椎爆裂型骨折患者多不伴脊髓损伤表现。对于无神经障碍的胸腰段骨折，国内外趋向于微创疗法[2]。笔者回顾性分析自2014年12月～2017年5月对30例老年无神经症状胸腰椎爆裂性骨折患者实施了微创经皮椎弓根钉内固定结合PVP术，

效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2014年12月～2017年5月骨一科住院的30例老年人胸腰段脊柱爆裂性骨折患者，其中男11例，女19例，年龄68～78岁，平均70岁；骨折部位：T1212例；L18例；L210例。患者均为单节段爆裂性骨折且不伴脊髓神经功能症状，AO分型A3型25例，B1型骨折5例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者采用全麻，俯卧位于脊柱架上，胸部及双侧髂前上棘垫软垫，胸腹部悬空，C形臂机定位伤椎及相邻上下椎体共6个椎弓根投影，消毒铺巾，在C臂监视下，在上下椎体标记处经皮穿刺定位，定位针接触骨质时，针的尖端位于左右椎弓根的10点、2点处。同时把握穿刺夹角（正位一般内倾角度为10°～15°；侧位穿刺针应位于椎弓根的中央，且与所穿刺椎体的终板平行），位置满意后，C臂动态监视打入椎体，当侧位显示针尖穿过椎体后缘时，正位显示针尖位于“猫眼”状椎弓根影的中线处，停止进针。予尖刀片以定位针穿刺点为中心，做一约1.5 cm纵行切口，切口深达深筋膜及椎弓根进针点。将骨水泥穿刺针套管套入定位针，打入椎体，扩大进钉通道，拔除定位针，插入进钉导针，在导针的引导下，拧入4枚空心椎弓根螺钉，C臂再次透视，螺钉的尖端位于椎体前1/4～1/3的区域示位置满意。予扩张器经肌间隙扩通连接棒通道，利用钉尾拉钩拉开微创切口，显露椎弓根钉两尾及槽，置棒器将预弯的连接棒经椎旁肌深层向上位（或下位）椎弓根螺钉U型槽中穿插，直视下将连接棒置入椎弓根钉U形开口，依次拧入固定、旋紧螺帽，据术前椎体压缩情况适当撑开复位。然后在透视下选择术前X线片显示椎体压缩较重一侧进针行PVP术：松开一侧螺帽，取出连接棒，在预先标记在皮肤上的标记点用椎弓根穿刺针，穿刺进入伤椎椎弓根，透视见工作通道进入伤椎中前1/3处，正位达椎体中线，置入装有内芯的骨水泥推注管，调制骨水泥至面团期后，透视下注入骨水泥，骨水泥向后流动接近椎体后缘时立即停止注射。安装连接棒固定，C臂再次透视，内置物位置满意，缝合皮肤。

1.2.2 术后处理 术后预防性用抗生素24 h，第3天开始指导患者行腰背肌功能锻炼（五点式支撑和飞燕点水式锻炼），两周佩戴过伸位支具下地活动，同时行规范的抗骨质疏松药物治疗，术后1个月和末次随访摄X线片，一年半左右取出内固定。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量，住院天数、术前、术后1个月和末次随访的腰背部疼痛VAS评分、Cobb角，椎体前缘、后缘高度。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0对数据统计分析。术前、术后1个月和末次随访观察指标比较采用单因素方差分析或t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

手术均获得成功，手术时间（53±10）min，术中出血量（50±13）ml，住院天数（8.0±2.0）d，术中发现6例骨水泥渗漏至椎体前方及椎间隙，3例渗漏至静脉丛，未发生肺栓塞，无椎管内渗漏病例，患者全部随访，平均15个月，未发现内固定松动断裂。评价指标在术前与术后1个月、末次随访时比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 不同时期伤椎前、后缘缘高度、椎体Cobb角及VAS评分（）Table 1 Height of anterior and posterior margin of injured vertebra,Cobb angle of vertebral body and vas score at different stages()

表1 不同时期伤椎前、后缘缘高度、椎体Cobb角及VAS评分（）Table 1 Height of anterior and posterior margin of injured vertebra,Cobb angle of vertebral body and vas score at different stages()

注：与手术前相比，aP＜0.05

时间手术前手术后1个月末次随访VAS评分（分）8.0±1.10 1.40±0.45a 0.98±0.70a伤椎前缘高度（cm）1.55±0.30 3.08±0.34a 2.85±0.29a伤椎后缘高度（cm）2.91±0.41 3.38±0.25a 3.34±0.18a椎体Cobb角（°）12.9±4.89 6.25±4.59a 7.50±4.25a

3 讨论

对于老年胸腰椎骨折不伴脊髓损伤患者的治疗应将骨质疏松、胸腰段等因素综合考虑，对于老年性爆裂性骨折，更要考虑脊柱三柱稳定因素。合并骨质疏松的胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗强调有效复位、固定，如何减少术后矫正度丢失、避免术后椎弓根螺钉松动，防止后期继发后凸畸形是脊柱外科医师最为关注的问题。后正中切开复位内固定术时间长、出血多，对于老年骨质疏松椎体患者，需要长时间卧床，手术对软组织的剥离广泛以显露骨性标志及植骨床、影响多裂肌的功能，损伤脊神经后支，成为“腰椎术后失败综合征”的一个重要因素［3］。经皮椎弓根螺钉内固定[4]已取代传统后路椎弓根内固定，弥补损伤大、出血多以及术后有腰背痛感等诸多缺点。PVP或PKP术已被广泛应用骨质疏松性胸腰椎骨折的治疗。对于椎管内有骨块占位的骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折，PVP术难以解除椎管内占位及纠正脊柱后凸畸形，且骨水泥渗漏发生率高，使其成为应用的相对禁忌证[5]。随着技术的提高，朱振宏[6]采用PVP治疗无神经症状的骨质疏松性椎体爆裂性骨折，安全有效。开放手术无法恢复正常的骨小梁结构支架，强行复位易出现椎体的过度撑开，造成椎体内空隙或“分离”，即复位后形成“蛋壳样”椎体。椎体内空隙使椎体前中柱的稳定性差，远期椎体塌陷，椎体高度再次丢失导致脊柱后凸畸形，椎弓根螺钉在松质骨切割，引发螺钉断裂、松动等并发症导致内固定失败，以上为老年性胸腰椎爆裂性骨折患者的预后带来严重影响。因此，对椎体前、中柱的有效重建，晚期可避免内固定疲劳断裂或伤椎塌陷，有文献认为[7]，有效填充伤椎内的骨缺损，重视前、中柱稳定性的重建是消除椎体内“蛋壳”现象及椎弓根螺钉固定后出现的“悬臂效应”的重要措施。患者存在骨质疏松或严重的骨质疏松，椎体前缘压缩较重，复位后“空壳”建议行骨水泥填充[8]。为了更好的治疗老年无神经障碍的胸腰椎爆裂性骨折，我们采用微创经皮椎弓根钉内固定结合PVP术联合应用，先通过经皮椎弓根螺钉内固定术对伤椎进行撑开复位及固定，使伤椎形态恢复，伤椎复位后形成空腔可避免骨水泥高压灌注，降低骨水泥渗漏风险；伤椎注射骨水泥使椎体成形后使伤椎形态恢复，尤其稳定椎体前中柱，支撑椎体并恢复脊柱的正常负重力线，减少了内固定应力，避免螺钉松动、断裂等内固定失败。骨水泥弥散至整个或部分椎体，还可破坏伤椎内的感觉神经末梢，迅速缓解疼痛为早期下床提供条件，二者优势互补，适应于椎体前中柱破坏、后柱完好，椎管占位率≤1/3的无神经障碍老年骨质疏松性爆裂性骨折。何少奇等[9]研究认为经皮内固定结合椎体成形术是治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折安全有效的方法。

综上所述，微创经皮椎弓根钉内固定结合PVP术能迅速改善疼痛，稳定伤椎，重建脊柱的稳定性，具有创伤小、出血少等优点，符合脊柱微创理念，尤其适应于老年性无神经障碍爆裂性胸腰椎骨折的治疗，值得临床推广运用。