首次剖腹产切口对二次剖腹产手术的影响

马敬敬

（丰县人民医院妇产科，江苏 徐州 221700）

剖腹产在产科中应用极为广泛，然而对于有二次妊娠打算者，首次剖腹产妊娠瘢痕增加了二次剖宫产的风险性。因此，近年来如何降低二次剖宫产产妇手术缝隙，提升分娩质量，成为学界关注的重点问题。相关研究[1]指出科学选择首次剖宫产手术切口，有助于降低对二次剖腹产手术的影响，提升二次剖宫产手术的安全性[2]。本次研究，笔者立足于临床实践，分析首次剖宫产切口不同手术患者，二次剖腹产手术情况，以明确首次剖宫产手术切口对二次剖宫产的影响，充实临床治疗实践及相关研究，以期指导临床，根据不同患者实际情况，制定首次剖宫产手术切口方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2017年12月102例产妇作为研究对象，所有产妇为二次剖宫产产妇。根据首次剖宫产切口方式分为两组：腹壁横切口组（H组）43例、腹壁纵切口组（Z组）59例。H组：平均年龄（33.51±2.65）岁；平均孕周（39.23±0.83）周。Z组：平均年龄（32.98±2.79）岁；平均孕周（39.05±0.85）周。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：①二次剖宫产距离一次剖宫产时间＞1年；②临床资料齐全；③不合并有严重器质性疾病；④意识清楚，无精神病史、认知障碍；⑤对本研究知情，由本人/家属签署同意书。排除标准：①双胎产妇；②前置胎盘产妇；③具有妊高症的产妇；④病例资料不够全面的产妇；⑤未签署知情同意书的产妇。

1.2 方法 H组、Z组患者均予以硬膜外麻醉，由原手术切口入路，游离首次剖宫产瘢痕，依次切开皮肤，入腹，行剖宫产，若有粘连，先分析粘连状况，以实际为依据，予以钝性分离。进入子宫，钝性延长子宫两侧，破膜处理，让羊水充分流出，流干净后，助产师协助娩出胎儿。吸收羊肠线为切口缝合工具，对子宫切口行缝合处理，视患者的实际情况做浆肌层加强处理，逐层缝合壁层腹膜、腹直肌前鞘、皮下组织，并采用连续内翻方式缝合皮肤切口，结束手术。

1.3 观察指标 观察指标包括三方面：①手术相关指标；②新生儿评分；③腹腔粘连。

相关手术指标：包括开腹时间、胎儿娩出时间、总手术时间、术中出血量。

新生儿评分：使用新生儿Apgar评分对新生儿的窒息状况进行评估。评估在新生儿出生后10 min进行，以Apgar评分量表为工具，包括五项内容：肌张力情况、脉搏状况、刺激反应、皮肤颜色、呼吸等几项内容，满分10分，分数与新生儿生长状况成正比，正常：8～10；轻度窒息：4～7分；重度窒息：0～3分。

腹腔粘连标准[3]：无粘连：没有粘连；中度粘连：腹壁、腹膜粘连；重度粘连：子宫、膀胱、子宫体大面积粘连。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用c2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况对比 Z组患者的开腹时间、胎儿娩出时间、总手术时间短，术中出血量少，优于H组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关情况对比（）Table 1 Comparison between two groups of operation related conditions()

表1 两组手术相关情况对比（）Table 1 Comparison between two groups of operation related conditions()

术中出血量（ml）253.51±21.05 213.92±25.47 8.326 0.001组别H组Z组t值P值例数43 59开腹时间（min）11.31±2.27 7.46±2.33 8.330 0.001胎儿娩出时间（min）12.53±3.32 7.94±1.62 9.230 0.001总手术时间（min）36.45±3.17 30.86±3.63 8.094 0.001

2.2 两组新生儿评分对比 两组患儿在新生儿评分、Apgar 评分分级、窒息发生率对比差异无统计学意义，见表2。

表2 两组新生儿评分对比Table 2 Comparison of neonatal scores between the two groups

2.3 两组腹腔粘连程度对比 Z组患者粘连发生率为27.12%（16/59），程度较轻；H组发生率为48.84%（21/43），程度较重。组间粘连发生率、严重程度对比差异有统计学意义（c2=5.075，P＜0.05），见表3。

表3 两组腹腔粘连程度对比[n（%）]Table 3 Comparison of the degree of abdominal adhesion between the two groups[n(%)]

3 讨论

剖宫产是现阶段产科应用的主要分娩手段，此种分娩方式应用于分娩过程中的紧急情况状况中，能够有效保证产妇及胎儿的生命安全，提升分娩安全性[4-5]。但是随着二孩政策的开放，选择要二胎的家庭越来越多，很多女性面临二次剖宫产[6]。剖宫产形成瘢痕子宫，且术后可能引发腹腔粘连，因此二次剖宫产的风险提升。科学选择首次剖宫产切口，有助于降低二次剖宫产手术风险[7-8]。近年来诸多学者就首次剖宫产横切口、纵切口问题展开讨论，但一直存在很多分歧，无法指导临床科学选择首次剖宫产手术切口方式。本次研究基于实践分析，以本院二次剖宫产患者为研究对象，以首次剖宫产手术切口方式为分组依据，分为横切口、纵切口组，对比两组患者首次手术方式对二次剖宫产造成的影响，以此为临床首次剖宫产手术切口方案的制定提供科学指导。

开腹时间、胎儿娩出时间、总手术时间短，术中出血量等手术指标是评估剖宫产效果的关键指标，手术指标优化表明手术对患者的损伤小，对患者各项身体机能的影响小，可在短时间内恢复，二次剖宫产手术指标良好者表明前次剖宫产造成的影响小；反之，若患者的手术指标差表明手术对患者造成了严重创伤，表明首次剖宫产对患者的身体机能造成严重损害，进而影响二次剖宫产，使患者的手术耐受能力变差，手术难度增加，因此临床手术指标很不理想，严重者甚至会危及产妇生命安全。基于本次研究将手术相关指标作为首要观察指标。新生儿评分、Apgar评分则能够直观判断新生儿的健康状况，对此进行评价，并统计新生儿的窒息发生情况，可有效评估首次剖宫产对新生儿的影响，更能全面反映首次剖宫产手术切口选择的科学与否。而腹腔粘连程度则会直接对再次妊娠及剖宫产造成不良影响，统计腹腔粘连发生情况及发生程度，有助于明确不同剖宫产手术切口对二次剖宫产手术造成影响的潜在风险。基于本次研究通过对比两组患者手术指标、新生儿评分、Apgar分级、腹腔粘连发生情况，来综合评价两种手术切口对二次剖宫产手术的影响。

本次研究经数据对比分析发现，Z组患者的开腹时间、胎儿娩出时间、总手术时间、术中出血量各项手术指标均优于H组，手术时间缩短，术中出血量降低，腹腔粘连发生率仅为27.12%（16/59），明显低于H组的48.84%（21/43），且H组、Z组新生儿评分及分级、窒息发生率比较差异无统计学意义，纵切口不会对新生儿发育情况不良影响，更不会增加窒息发生风险。以上数据表明首次剖宫产腹腔纵切口对二次剖宫产的影响更小，提示与横切口相比，首次剖宫产纵切口对患者二次剖宫产的影响更小，更具有临床应用价值。

剖腹产横切口会大面积暴露腹直肌，且分离面和腹直肌前鞘涉及范围广，会延长手术时间。横切口在手术操作过程中很容易引发肌纤维断裂，手术强度大，对手术部位周围组织损害严重，对机体组织功能损害严重。另外，横切口操作不缝合膀胱膜和腹膜折返位置，增加了裸露面与腹膜、子宫前壁与腹壁粘连的发生风险，可能发生严重粘连损害膀胱等脏器。腹腔粘连发生原因众多，各种并发症会增加产妇发生腹腔粘连的风险。临床研究指出横切口剖腹产术后患者容易出现出血、血肿、炎症反应、机械性损伤等并发症。在这些并发症共同作用影响下，容易引发、加重腹腔粘连。而横切口对患者造成的损伤严重，各种并发症、腹腔粘连发生率高，二次剖腹产的危险性高，严重者可能危及产妇及胎儿生命健康。因此，对于有再次分娩需求的产妇，首次剖腹产不易采用横切口。本次研究结果也表明首次剖腹产采用横切口，二次剖腹产手术指标差，且会增加二次剖腹产腹部粘连的发生风险。

与横切口相比，纵切口有进腹时间短、术野开阔等优势，若手术中需要扩充手术切口，也比横切口方便[9-10]。另外纵切口对腹部皮肤、组织、细胞的损害较轻，能够最大限度减轻患者的疼痛及手术创伤，因此，首次剖宫产术后恢复效果良好，一般不会对二次剖宫产造成严重不良影响，因此首次剖宫产选择纵切口，对二次剖宫产的影响更小，更有助于优化二次剖宫产的手术指标，有效降低术中出血量，缩短开腹时间，减少胎儿娩出时间，术中出血量少，总手术时间短。产妇各项身体机能所受影响小，感染发生率低，发生腹腔粘连风险降低。而术后腹腔粘连是剖腹产的主要并发症，严重影响女性的身心健康。王凤[11]在一项研究中曾以94例再次剖宫产产妇为研究对象，均分为纵切口、横切口组，对比分析首次剖宫产切口对再次剖宫产造成的影响，研究结果显示纵切口对患者造成的影响相对较小，可有效降低再次剖宫产手术的风险。林伟玲[12]等研究者则以98例再次剖宫产产妇为研究对象，对比分析纵切口、横切口对二次剖宫产的影响，研究结果显示纵切口手术组患者的进腹时间、胎儿娩出时间、手术时间、手术出血量、术后排气时间以及住院时间明显缩短，与横切口手术组对比差异有统计学意义（P＜0.05）；且纵切口组患者腹壁粘连发生率及严重程度均明显低于横切口组，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此研究者提倡将纵切口作为首次剖宫产手术切口首选方式。因此，首次剖宫产选择纵切口，二次剖宫产腹腔粘连发生率、严重程度更低。

有研究者指出首次剖宫产采用纵切口会增加二次剖宫产后胎儿窒息的发生率，本次研究中H组、Z组产妇二次剖宫产术后胎儿Apgar评分、分级、窒息发生率对比差异均无统计学意义。这一研究结果表明纵切口并不会增加二次剖宫产胎儿的窒息发生风险，胎儿生长状况良好，应用于剖宫产手术中的前景广阔。

本次研究中，Z组患者的开腹时间、胎儿娩出时间、总手术时间、术中出血量均低于H组。本次研究结果表明，二次剖宫产手术中，首次腹壁纵切口组的手术效果优于横切口组，所以在剖宫产方式选择上，应结合产妇的实际情况展开分析，对于有二胎需求的产妇应在首次剖宫产时慎重选择。

但是无论是横切口还是纵切口都不可能完全避免腹腔粘连，对于腹腔粘连，二次手术需要予以分离处理。横切口腹腔粘连发生率高且严重，二次剖腹产时分离难度加大，分离时间延长，增加了分娩及术后疼痛，术后不易康复，恢复时间延长[13-14]。首次剖宫产采用纵切口，虽然能够在很大程度上降低二次剖宫产术后腹腔粘连的发生风险，但是仍不可避免损伤的发生，部分患者仍然会在二次剖宫产术后发生腹腔粘连。对此，二次剖宫产术应根据产妇首次剖宫产情况，科学合理的制定二次剖宫产方案，在手术过程中尽量避开原手术切口，立足产妇的实际情况，提升产妇的手术切口，以最大限度保证手术的安全性。

综上所述，首次剖腹产选择纵切口对二次剖腹产的影响更小。对于有二次分娩需求的产妇，在首次剖宫产时应尽量选择纵切口，以降低二次剖宫产风险。对于必须行横切口的产妇，应尽可能在手术过程中避开原腹壁瘢痕，避免脏器损伤，缩短手术时间，减少术中出血量，从而降低手术风险。且在首次剖宫产时，应尽量动作轻柔，降低组织、细胞、脏器的损伤程度。