临床药师及用药软件对门诊处方审核结果分析

魏吟秋 柯金珍 邵志宇 黄艳

随着日益增多的电子处方、不断更新的药品信息，药师对处方审核并严格执行“四查十对”的调剂工作显得愈加困难。以往，我院同许多医院一样采取的为事后处方点评的模式[1-7]，在处方量增加后，引入信息化手段以帮助药师更好的为患者服务十分必要[6]。目前，全国各医院采取的事前审核的方式各有不同[7-11]。我院一直致力于合理用药系统的建立及应用，2016年起我院合理用药软件覆盖实时干预和管理门急诊处方。实现了事前审核，及时干预，事后评价的一体化功能。目前我院使用的处方合理用药软件是一套以药品知识库为核心，向所有药品使用相关人群提供了临床用药风险提示、医嘱实时监控、药品信息查询的数据库软件系统。临床药师可以根据医院实际，对临床用药进行实时干预和管理，从而形成一个具有完整的PDCA循环特征的合理用药管理流程。本文介绍了我院处方合理用药软件工作流程及我院2017年7—12月门诊处方审核情况分析，具体如下：

1 资料与方法

1.1 资料

抽取我院2017年7—12月门诊处方，对处方总量、审核通过总量、自动拦截等情况进行分析汇总。

1.2 方法

借助处方合理用药软件知识库（包含药品说明书、《中华人民共和国药典》、《临床用药须知》等）对门诊处方进行实时审核及甄别。系统自动对问题处方进行拦截，分别为1～5级处方：系统用药提示；6级处方：临床药师人工审核；7级处方：系统自动拦截。

对于1～5级处方，主要是针对处方中存在的需医生再次确认后方可继续使用的医嘱进行提示。医生再次确认后，处方将返回正常处方流程予执行。6级处方则是有悖于目前常规医学理论的，如使用可能发生严重药物不良事件[12]，予提送临床药师进行人工审核。临床药师可调阅患者门诊病历及有关检查检验结果，结合有关医学药学资料进行综合分析。7级处方是由系统判定为违背目前医学理论的用药方式，若使用可能导致严重后果的，该处方无法正常提交并交付药房调剂，需经由开方医师重新修正后方可执行。

除对处方进行实时监控及甄别外，处方合理用药软件还可在事后对有关信息进行汇总，方便临床药师总结分析。通过总结分析对有关规则进行修订或者对医生进行反馈，以促进医院合理用药保障患者安全用药[13-15]。

2 结果与分析

2.1 处方合理用药软件处方审核情况

我院2017年7—12月门诊处方及处方合理用药软件审核情况见表1。我院处方量较大，2017年下半年月处方量基本在190 000/月。处方合理用药软件提示的条目数在每月80 000条左右，并随着药师对审方规则的完善，提示条目的数量在12月增加至近100 000条。临床药师人工审核的条目数在每月3 000～6 000条内波动，系统自动拦截量在300条/月左右。

2.2 7级处方汇总分析

在系统自动拦截的7级处方中，主要拦截原因有配伍禁忌、特殊生理情况、用法用量、相互作用等，具体情况见表2。

2.2.1 过敏禁忌 过敏禁忌占7级处方拦截原因之首，这同合理用药软件对患者基本信息的捕捉能力的提高相关。合理用药软件会结合患者基本信息，本次就诊的检验/检查结果，上次就诊情况，既往用药情况进行综合分析，这对既往有过敏史的患者又多了一重保护。

2.2.2 用法用量 占7级处方问题原因第二位的为用法用量问题。其中，录入错误又为用法用量问题原因之首，合理用药软件从处方生成之前就将其拦截，避免了处方生成后患者奔波于药房、收费处及医生办公室之间的尴尬。其余原因还有特殊生理状态患者剂量给药过大、给药频次不适宜等。

2.2.3 配伍禁忌 配伍禁忌占7级处方拦截原因第三位，主要问题集中在：（1）溶媒选用不适宜：如地塞米松磷酸钠注射液静滴时，宜选用5%葡萄糖溶液进行稀释；注射用阿奇霉素（希舒美）说明书要求本品溶解需用灭菌注射用水，而医师未开具灭菌注射用水直接用溶媒溶解等。（2）药物拮抗：如医师同时开具布拉氏酵母菌散及氟康唑胶囊，氟康唑具有较好的抗酵母菌作用，二者合用效果将无法达到预期等。

2.2.4 肾功能不全禁用 合理用药软件会结合患者有关肾功能检验结果判断患者肾功能情况，并对患者给药剂量进行计算，如患者肾功能不全则会提示医师，不适宜开具的药物将无法开具。如阿那曲唑、别嘌醇等药物对于严重肾功能不全的患者将无法生成电子处方。

2.3 6级处方汇总分析

系统判断为6级处方交由临床药师人工审核的数量在处方总量的10%以下。而在药师人工干预的处方中，审核不通过的共计1 072份。主要原因同7级处方相类似，集中在用法用量、配伍禁忌、相互作用等，具体情况见表3。另外，人工审核较系统的优势在于能甄别出有选药不适宜的处方。

2.3.1 用法用量 同7级处方问题不同的是6级处方中用量不适宜有出现剂量过小的情况。而给药频次方面主要为给药频次过少，如注射用阿莫西林克拉维酸钾应为每8小时给药一次，医师给予每天给药一次的频率，可能引起血药浓度不足。

2.3.2 选药不适宜 同软件简单的拦截不同，人工审核可以发现更为细微的用药问题：如选用氟哌噻吨/美利曲辛由于其抗胆碱的作用，心律失常患者使用可能加快其心率因此不宜选用；癫痫患儿选用地西泮注射液，但由于地西泮注射液中含有苯甲醇，不宜使用肌注而应予以静注；5岁以下患儿选用奥卡西平片，但考虑到用药剂量的准确性宜选用奥卡西平口服液等。

3 讨论

3.1 门诊处方审核的重要性

处方作为传递治疗信息法律文书，其正确的书写并得到正确的执行对于患者的康复将起到至关重要的作用。《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等均对审方做出了明确的规定。药师的职责之一是对处方进行审核，进一步保障患者的用药安全，充分发挥药物的治疗作用，尽可能减少药品的不良事件发生。

3.2 工作效率的提高

我院2016年门急诊就诊人次数已超过590万，虽然在分级诊疗模式为基础的就诊方式下2017年门急诊量增速有所放慢，但随着市民健康保健意识的日益提高，厦门常住人口和流动人口增加，以及本地医疗技术水平的提高，门急诊量仍处于较高水平。但门诊药师的数量增加速度远远跟不上处方量增加的速度。因此，引入信息化手段对于提高临床药师审方效率有着至关重要的作用。合理用药软件除了对处方进行甄别外，还可进行说明书查询、患者检验结果查看等。这极大的缩短了临床药师信息检索的时间，将更多的时间用在患者及医务工作者的答疑解惑上。这不仅有助于提高药师自身专业素质的提高，更提高了患者的满意度，对于进一步提高医院服务质量也贡献了一份力量。这同JCI以患者为中心，鼓励持续不断的质量改进的理念相吻合。

表1 我院2017年7—12月门诊处方由处方合理用药软件审核情况

表2 7级处方拦截原因汇总

表3 6级处方拦截原因汇总

3.3 合理用药软件有待进一步完善

合理用药软件除了快速甄别问题处方外，还能将问题处方一一记录在案。这为临床药师在事后对合理用药软件进一步分析并完善奠定了数据基础。在审方过程中，经常碰到系统规则设置陈旧，用法无法跟上日益更新的说明书、临床指南等。如果一味的拦截，无疑会加深药师同医师之间的矛盾。因此，定期维护并修改合理用药软件有关规则对于进一步加深药师同临床的沟通，更好的保障患者用药安全是十分必要的。