超声引导微波消融治疗高危部位小肝癌21例临床分析

苏旭 苏昭垦 李滨

原发性肝癌是我国第4位常见恶性肿瘤，是第3位肿瘤死因，严重威胁国人的生命和健康。手术切除是多数可切除肝癌患者的首选治疗方法，局部消融是小肝癌的根治性治疗方法之一[1]。但高危部位的肝癌（指病灶离重要结构≤0.5 cm，包括血管、胆管、膈肌、心脏、胆囊、胃肠和右肾等）行局部消融治疗，存在消融不容易完全，且有出现严重并发症的危险，是对外科医生的挑战。本文主要探讨超声引导下经皮微波消融治疗高危部位小肝癌的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入组标准：（1）符合Milan标准，小肝癌是指单发直径≤5 cm的病灶，或者病灶≤3个，直径≤3 cm，且不伴有血管侵润。（2）肿瘤位于高危部位。

本组21例患者，男20例，女1例。年龄34～81岁，15例初发，6例是肝癌术后早期复发。其中1例有3个病灶，2例有2个病灶，共26病灶，其中肿瘤靠近膈顶6例，肝包膜下4例，胆囊旁2例，大脉管旁5例，近右肾1例，近胃3例。肿瘤最大径0.8～5.0 cm，伴AFP升高15例，PIVKA升高18例。肝功能Child A～B级。无远处转移。

1.2 仪器

南京康友KF-2000微波消融治疗仪，频率915 MHZ，带测温针和微波消融针，带冷循环系统，可监测温度。

1.3 治疗方法

术前肝增强MRI或者增强CT，配合超声造影和彩超检查，肿瘤标志物检测，肝功能和心肺功能检查等，明确诊断，制定治疗方案。采用喉罩或者气管插管全麻，术中心电监测。麻醉前再次超声检查，确认病灶能看清，根据病灶具体位置，选择合适体位，确定穿刺点和进针路径。微波功率选择65 W，根据病灶最大径和体积可以选择单通道或多通道进针，每次消融时间3～8分钟。根据病灶具体情况，术中采用实时超声造影、人工腹水和无水酒精注射等辅助技术。术后患者卧床休息24小时，予补液、保肝、药物止血处理。部分患者术后配合免疫治疗、中药治疗或靶向治疗。有乙肝病毒感染者术后配合恩替卡韦抗病毒治疗。

1.4 术后评估 [2]。

术后1个月，复查肝增强MRI、增强CT或者超声造影、评估消融效果。完全消融者病灶区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期无强化。肿瘤不完全消融者，病灶内仍局部动脉期有强化。同时监测AFP，异常凝血酶原，肝功能。

2 结果

围手术期出现脓毒血症1例，反应性胸腔积液1例，发热2例，腹痛1例，未出现膈肌损伤、胆囊损伤、胃肠道损伤穿孔、消化道出血、腹腔内出血、腹膜炎、肝脓肿、肝功能衰竭等严重并发症。术中右膈顶病灶3例，需行人工腹水辅助方可显示，实时超声造影发现2例消融不完全，行补充消融。微波消融术后1月复查，21个病灶，有20个完全灭活。完全消融率95.2 %。1个病灶消融不完全，仍有部分活性，再次消融后完全灭活。随诊12～67个月，1年生存率90.5 %（表1）。

3 讨论

肝癌的治疗特点是多学科、多种方法并存。近年来，随着我国卫生健康事业的发展，小肝癌的诊断比例逐年增高。近年来广泛应用的局部消融治疗，适用于肝功能Child A～B级的小肝癌，具有创伤小、疗效确切、可重复性好等特点，使一些不能耐受手术或者不愿意接受手术治疗的患者有了根治机会[3]。微波消融是一种常用的局部热消融方法，利用高能电磁波，通过极性分子和离子再磁场作用下振动摩擦产热，可使肿瘤细胞蛋白质变性，细胞膜破坏，细胞凝固性坏死。相对于射频消融，微波消融产生的温度更高，对于直径≥3.5 cm的肿瘤，微波消融疗效优于射频消融。微波消融时，消融温度＞50℃，消融时间4～6分钟，或者瞬间温度＞60℃，即可是肿瘤灭活[4-5]。。

高危部位肝癌是指临近膈肌、包膜、胆囊、肝门部和大脉管等特殊部位的肝癌，微波消融治疗高危部位肝癌，难点在于穿刺针难以到达理想的位置，或虽穿刺到位，但为避免损伤临近脏器而缩小消融范围，引起消融不完全，容易复发。或为了消融完全，导致了周围脏器损伤引起严重并发症[6]。临近膈肌的肿瘤，往往进针路径长，穿刺针不容易准确到位，且消融时可能造成膈肌的损伤。可采用人工胸腹水辅助，显示肝边沿和肺遮盖的肿瘤[7-8]。临近肝门部和大脉管的肿瘤，微波消融可能引起大出血、胆管损伤、胆汁瘤、胆管狭窄等并发症，以胆管损伤最常见。选择合适的进针路径，清晰引导下，可避免机械性损伤，缩短消融时间和注射生理盐水阻隔可减少热损伤。临近胃肠道、胆囊的肿瘤，微波消融可能造成胃肠道穿孔、结肠穿孔、胆瘘、肠瘘等严重并发症，需要在一定条件下治疗才能安全有效，包括合适的进针路径、控制温度、人工腹水等。临近胆囊的肿瘤，通过射生理盐水可增加相邻距离，经皮超声引导微波消融治疗临近胆囊的肝癌安全有效[9]。

本组21例高危部位小肝癌行微波消融治疗，未出现严重并发症，1年生存率为90.5%，与文献报道小肝癌手术切除疗效相当[10-11]。我们有限经验认为，高危部位小肝癌行微波消融应注意：（1）应由有丰富消融经验的医生来完成高危部位肿瘤的消融。根据影像学资料，选择合理的进针路径，术者心中应有三维立体观，微波针应穿透肿瘤球心，而不单纯是超声平面的圆心，适当延长消融时间，较大肿瘤消融时间适当延长，建议每一次应有8分钟，使消融体积达到最大值。力争一次消融完全，因高危部位，不适合反复穿刺，消融后由于气化影响，增加可第二次穿刺难度。（2）膈顶肿瘤，由于肺下缘遮盖，超声显示较困难，可配合人工胸腹水，使肝脏周围出现低回声区，帮助完整显示，并可形成隔热带，减少膈肌损伤。（3）临近大脉管和胆囊肿瘤，在肿瘤包膜外利用无水酒精针注射生理盐水，可增加相邻距离。（4）包膜下、临近腹壁肿瘤，可在前腹壁注射生理盐水，增加腹壁厚度，并适当增加进针深度，以避免腹壁烧伤，消融时注意观察壁层腹膜是否受热气化改变，术后腹壁注射罗哌卡因可预防腹壁组织疼痛。（5）穿刺困难者，微波消融后，同时行肿瘤内无水酒精注射，注意无水酒精针尖应位于肿瘤中心。由于微波消融后，破坏了肿瘤内部间隙，有利于无水酒精的弥散，同时微波消融时破坏了肿瘤供血动脉，使无水酒精在瘤体内停留时间更长[12]。（6）部分患者消融前行TACE，使肿瘤内碘油沉积，能发现卫星灶，并有助于超声引导。（7）必要时可行腹腔镜下消融。（8）充分利用术中实时超声造影，可准确评估肿瘤消融范围。消融后，瘤体内产生气体，常规超声消融后立体图形，而超声造影受气体干扰较小，更清晰显示肿瘤边界、坏死范围，有利于帮助判断是否完全灭活，通过消融后血流灌注变化，能清楚显示消融范围、评估消融效果。

表1 21例高危部位小肝癌微波消融结果

总之，超声引导下、经皮微波消融治疗高危部位小肝癌近期疗效确切，与外科手术效果相当，且因为微创，安全性较好。术中根据病灶位置，采用人工腹水、无水酒精注射和实时超声造影等辅助技术，有助于更清楚的显示特殊部位病灶，消融后即刻评估肿瘤活性，必要时可及时补充消融，提高完全消融率。随着新技术的应用和临床技术提高，肝癌微波消融治疗的疗效和安全性必将进一步提高。