体重管理干预对肥胖型PCOS患者糖脂代谢的影响*

张娜，张盛军，赵君利，薛涛，陈启众

（宁夏医科大学总医院 1.营养科，2.生殖医学中心，宁夏 银川 750004）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是一种以生殖功能障碍与糖代谢异常并存临床表现的育龄期妇女常见的内分泌紊乱综合征，同时PCOS患者的高胰岛素（Insulin, INS）水平可诱发高脂血症[1-2]。而肥胖可降低PCOS患者胰岛素的敏感性，促进PCOS患者糖脂代谢异常的发生[1]。如何有效地使肥胖型PCOS患者控制体重，改善糖脂代谢已成为重点研究方向。因此，本研究通过在药物治疗的基础上对肥胖型PCOS患者实施体重管理，探讨该体重管理方法对患者糖脂代谢的影响，为患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月-2016年3月在宁夏医科大学总医院生殖医学中心就诊的PCOS患者70例。患者年龄19～42岁，BMI≤25 kg/m2。患者纳入参照2003年鹿特丹工作组修定的PCOS诊断标准及亚太地区肥胖诊断标准[3-4]。排除患有其他内分泌系统疾病、激素相关肿瘤及心脑血管疾病等。根据患者是否愿意接受体重管理，将肥胖型PCOS组分为干预组和对照组，每组35例。所有入组参加研究者均自愿签署知情同意书，自愿接受问卷调查及糖脂代谢指标检测。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 参照以往研究中PCOS的可能影响因素，制定统一的调查表，并由专人面对面进行询问。调查表内容包括：一般情况、体格检查、现病史及家族史、饮食习惯、生活习惯、既往减肥史、减重目标。

1.2.2 指标测定 ①血脂测定：患者禁食8 h后，于清晨抽取肘正中静脉血，采用全自动生化分析仪（Advia 2400，德国西门子公司）葡萄糖氧化酶法测定TG和TC；②口服葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验：患者禁食12 h后，于清晨抽取静脉血测定FPG和FINS，并在服用75 g葡萄糖2 h后再次抽血，测餐后2 h血糖（2 h-postprandial plasma glucose, 2 h PPG）和胰岛素（postprandial insulin,PINS）水平。胰岛素测定采用全自动化学发光免疫分析仪（ADVIA-Centaur XP，德国西门子公司）免疫化学发光法。

1.2.3 体重管理 ①饮食：采用低热量[按理想体重确定热能摄入量，即每天摄入的热能（KJ）=理想体重（kg）×（20～25），其中干预0 d时为25 KJ，干预15 d后为20 KJ，干预30 d后为25 KJ]、低碳水化合物（50%）及高蛋白（25%）的饮食方案，同时增加膳食纤维、蔬菜及水果摄入，必要时配备复合维生素，以免维生素缺乏；根据食物成分表进行各种食物摄入量的计算，尽量选择低升糖指数食物。②运动：从低运动量开始，逐渐增加运动强度，每次进行有氧运动30～60 min，早晚共2次，以慢跑为主要运动方式，运动时的心率维持在100～120次/min。

1.2.4 干预过程 ①对照组：根据患者病史、体征及生化指标，按医嘱给予二甲双胍药物治疗；②干预组：在对照组药物治疗的基础上实施体重管理，采用门诊及微信随访两种形式，贯穿于患者体重管理全过程；初次就诊时，制定体重管理膳食及运动日记表格，嘱患者每周进行记录（周一至周五任意记2 d，周末全记录），每15天门诊随访指导患者药物和饮食调整1次；每周微信随访1次，了解患者体重管理遵循情况，帮助患者解决当前相关问题，进行适当调整，给予患者支持和鼓励。③对两组患者分别于干预0、15、30及45 d进行体格检查和指标测定。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 11.5统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用重复测量设计的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血脂水平比较

两组患者干预后0、15、30及45 d的TG和TC比较，采用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点的TG、TC比较，差异有统计学意义（F=99.539和25.409，均P=0.000）；②两组患者的TG、TC比较，差异有统计学意义（F=6.722和7.592，P=0.007和0.004），干预组比对照组TG和TC低，相对改善血脂效果较好；③两组患者TG、TC变化趋势比较，差异有统计学意义（F=33.831和18.103，均P=0.000）。见表1和图1、2。

2.2 两组患者糖代谢比较

两组患者干预后0、15、30及45 d的FPG、2 h PPG、FINS及PINS比较，采用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点的FPG、2 h PPG、FINS和PINS比较，差异有统计学意义（F=18.507、39.976、31.871及428.454，均P=0.000）；②两组患者2 h PPG、FINS和PINS比较，差异有统计学意义（F=9.786、7.503和 11.507，P=0.001、0.002和 0.001），干预组比对照组低，相对改善血脂效果较好；③两组患者的2 h PPG和PINS变化趋势比较，差异有统计学意义（F=9.096和51.298，P=0.004和0.000）。见表2和图3、4。

表1 两组患者各时点TG、TC水平比较（n =35，mmol/L，±s）

表1 两组患者各时点TG、TC水平比较（n =35，mmol/L，±s）

组别 干预0 d 干预后15 d 干预后30 d 干预后45 d干预组TG 2.15±0.66 1.86±0.46 1.63±0.29 1.46±0.21 TC 4.96±0.62 4.47±0.37 4.46±0.29 4.45±0.30对照组TG 2.14±0.87 2.12±0.89 1.90±0.75 1.68±0.59 TC 4.87±0.84 4.79±0.65 4.69±0.49 4.65±0.42

图1 两组患者不同时间点TG变化趋势比较

图2 两组患者不同时间点TC变化趋势比较

表2 两组患者各时点FPG、2hPPG、FINS及PINS情况 （n =35，±s）

表2 两组患者各时点FPG、2hPPG、FINS及PINS情况 （n =35，±s）

组别 干预0 d 干预15 d 干预30 d 干预45 d干预组FPG/（mmol/L） 5.24±0.71 5.15±0.47 4.96±0.39 4.87±0.37 2 h PPG/（mmol/L） 6.30±0.68 6.27±0.58 5.93±0.63 5.82±0.64 FINS/（mIμ/L） 18.52±5.21 17.84±4.49 16.08±3.69 15.09±3.38 PINS/（mIμ/L） 169.36±69.46 108.93±48.93 69.69±37.54 28.15±19.48对照组FPG/（mmol/L） 5.38±1.03 5.28±0.71 5.19±0.55 5.08±0.49 2 h PPG/（mmol/L） 6.38±1.01 6.30±0.79 6.26±0.73 6.16±0.65 FINS/（mIμ/L） 18.70±5.81 18.42±4.83 18.24±4.44 17.27±3.95 PINS/（mIμ/L） 172.42±78.97 138.97±67.50 106.02±59.31 69.47±48.98

图3 两组患者不同时间点2 h PPG变化趋势比较

图4 两组患者不同时间点PINS变化趋势比较

3 讨论

PCOS是一种具有多源性病因和症状多样性的神经内分泌、代谢性疾病，其主要特征为高雄激素血症、月经紊乱、排卵稀发及多囊卵巢形态，其中约50%的PCOS患者存在超重或肥胖[5]。有研究表明，肥胖型PCOS患者存在更严重的INS耐受情况和血脂代谢紊乱情况，这可能是因为肥胖型PCOS患者由于体内脂肪堆积，导致脂肪细胞肥大和增生，使得细胞表面受体数目减少，而机体为维持正常血糖浓度，使胰腺代偿性分泌大量INS，最终导致高雄激素水平[6]。

有研究表明二甲双胍可通过改善糖脂代谢提高PCOS患者体内胰岛素敏感性从而达到改善其生殖功能的目的[7]。本研究结果显示单纯地应用二甲双胍药物，可降低肥胖型PCOS患者的TG、TC、FPG、2 h PPG、FINS及PINS的水平，改善其糖脂代谢的作用。其作用机制可能是二甲双胍通过促进游离脂肪酸的再脂化、抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸从脂肪细胞内输出，进而改善脂代谢[8]；另一方面则通过促进外周组织对葡萄糖的利用，加速无氧酵解，从而降低血胰岛素水平，两种作用机制最终均可增加胰岛素敏感性，降低PCOS患者的高雄激素水平[9]。

本实验通过比较干预后不同时间点间及两组TG、TC、FPG、2 h PPG、FINS及PINS的水平显示，在服用二甲双胍药物的基础上实施体重管理，可有效降低肥胖型PCOS患者的血清TG、TC、FPG、2 h PPG、FINS及PINS的水平，且该体重管理干预方式的效果较单纯服用二甲双胍药物的方式效果更明显，与相关文献报道相似[10]。

本研究体重管理采用饮食+运动+行为的综合干预方式。饮食治疗方面遵循合适的热能摄入量、适当的营养素分配比例及供给和纠正不良的饮食习惯的原则[11]。首先采用低热量，按理想体重确定热能摄入量，因热量过低时很难保证营养素的供给，故规定患者的热能摄入低限为1 200 kcal（1 kcal=4.18 KJ）[11]。另外，为控制在饮食治疗过程中减重的速度，干预后0 d时每理想体重热能摄入为25 kcal，干预后15 d后为20 kcal，干预后30 d后为25 kcal。其次采用低碳水化合物（50%）、高蛋白（25%）的饮食方案。有研究表明，蛋白质以及足量的膳食纤维、蔬菜及水果均可以增加胰岛素的敏感性[12]。而补充适量的维生素，既可以改善患者营养素的缺乏状态，又可以减轻二甲双胍的不良反应，对防治并发症具有一定的疗效[13]。在运动疗法方面，本研究采用肥胖症推荐的中等强度的有氧运动[11]。行为疗法方面，本研究首先改变患者的不良饮食习惯和生活习惯；其次在随访时给予患者鼓励，对其讲述减肥成功并自然受孕的案例，以此增加患者的信心；最后要求患者进行自我监测，包括详细记录膳食及运动日记、每天称体重等，使患者向所希望的目标方向改变。

综上所述，单纯的二甲双胍药物治疗可以改善肥胖型PCOS患者的糖脂代谢水平和胰岛素抵抗情况，而在此基础上有针对性的实施饮食+运动+行为的综合体重管理，可增强药物治疗效果，更有效地改善代谢紊乱，从而获得更好的治疗效果。而对于该体重管理方法是否改善肥胖型PCOS患者的各种临床症状还需做进一步的研究。