幕上枕部开窗在治疗后颅窝硬膜外血肿的应用

许常林 张广华 巨虎 贺瑛福 裴杰

(青海大学附属医院神经外科，青海 西宁 810001)

后颅窝硬膜外血肿是常见的颅脑损伤疾病,血肿往往继发于枕骨骨折以及横窦损伤[1-2]。采用枕部开窗清除后颅窝硬膜外血肿，较以往采用枕下旁正中直切口，手术方法简便易行，避开颈部分离肌肉过程，开颅速度快，在冷光源辅助下能够彻底清除血肿。手术疗效好，现报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：本文资料根据我院2013年1月至2016年12月外伤致后颅窝硬膜外血肿病例15例。其中男11例，女4例。年龄8～72岁，平均45.4岁。术前Glasgow评分：8～12分10例，12分以上5例。跌落8例，车祸2例，打击3例，其他2例。

2.临床表现：所有患者术前有颅内压增高临床表现。头痛、头昏、颈项强直、间断恶心呕吐等症状或不同程度意识障碍。生命体征相对平稳，GCS(Glasgow coma scale)评分≥8分。排除脑疝晚期，双侧瞳孔散大，去脑强直及严重的其他脏器功能衰竭者。

3.影像学检查：所有病例均经头颅CT检查(图2)。单侧硬膜外血肿12例，过中线3例，跨横窦血肿10例，合并枕骨骨折10例。利用多田公式计算血肿量15～35 mL。手术距出血时间6～8 h 5例，9～12 h 8例，13～24 h 2例，其中6例经保守治疗后再次出血行手术治疗。

4.手术治疗：全麻后取侧俯卧位，常规消毒。确定横窦位置。取血肿侧枕部翻向下马蹄形切口，皮瓣基底到达横窦下缘，类似于枕部开颅枕下小脑幕上入路(Poppen入路)切口[3]。切开头皮止血后翻向下。暴露枕部颅骨。按需锯取骨窗，骨窗下缘平齐横窦上缘，大多数血肿骑跨横窦，出血源自横窦或枕骨骨折缝。稍按压硬膜可看到血肿，仔细剥取血肿，冷光源辅助下向小脑区深入，结合吸引能够完全清除血肿(图1)。止血，悬吊硬膜，置引流管，骨瓣复位，缝合。术后常规处理，观察病情，择机复查头颅CT。15例患者均存活，恢复良好。

二、结果

所有病例出院后随访1～3 d，平均36 d。15例患者预后均达到GOS(Glasgow outcome scale)预后评定Ⅴ级。治疗当中1例患者因引流血性液明显过多二次手术止血，术后恢复良好。2例术后横窦区残留血肿，无临床症状，住院时间稍长。所有病例出院前复查头颅CT，无明显血肿残留病例(图3)。

图1 手术切口示意图，红色虚线示头皮切口，红色实线示骨窗开口，红色点状团块示后颅窝硬膜外血肿

图2 术前头颅CT(箭头示硬膜外血肿)

图3 术后第3天头颅CT显示血肿完全清除

三、讨论

后颅窝硬膜外血肿是常见的颅脑损伤疾病。血肿往往继发于枕骨骨折以及横窦损伤。以往手术方式采取血肿侧旁正中直切口，需切开颈部各层肌肉组织，咬除枕鳞，才能显露小脑区血肿[4]。开颅费时、费力，损伤大。术区空间小，位置深，清除血肿过程操作不便，术后遗留有颅骨缺损。且枕骨骨折及横窦损伤往往难以处理。

枕部开窗清除小脑硬膜外血肿手术方法简便易行，开颅速度快，避开颈部分离肌肉过程，冷光源辅助、直视下能够彻底清除血肿。大多数病例合并有枕骨骨折以及横窦损伤，出血源自于骨折缝或横窦，枕部开窗能够达到良好的处理骨折目的，开窗后能够发现血肿骑跨于横窦向后颅窝延伸。明胶海绵、棉片保护橫窦，冷光源引导下逐渐向后颅窝深入，清除血肿。清除血肿后若横窦渗血，明胶海绵填压，横窦上缘硬膜悬吊后即可达到压迫止血目的，较大裂口出血明显需缝合或修补后明胶填压后悬吊[5]。手术当中1例因横窦撕裂，出血汹涌，皮瓣及骨窗下缘均延至横窦下缘完全暴露横窦后进行修补，然后将横窦上下缘硬膜悬吊。由于后颅窝空间小，冷光源辅助直视下完全能够清除血肿，并能清楚检查四周有无其他损伤。本组遇到3例一侧人字缝哆开明显的病例，出血多，外侧头皮切口向下延伸后骨缝内外骨蜡封闭，检查小脑外侧乙状窦区损伤情况，明胶海绵填压。对于有跨过横窦开裂严重的骨折缝，在锯取骨窗前将跨横窦的骨折缝用钛金连接片固定，使横窦上方有稳定的骨桥，利于悬吊，以及后期抗压。粉碎、凹陷性骨折，难以复位者，不论是否跨过横窦，需全部取出，后期颅骨修补。对于硬膜外血肿合并硬膜下及脑挫裂伤，或骨折塌陷深横窦损伤严重可能出现灾难性出血的患者我们仍然采用长直切口，彻底暴露部分枕、横窦、枕鳞以便有足够的操作空间，并不过分追求快速、简单。

综上，采用枕部开窗清除后颅窝硬膜外血肿，较以往采用枕下旁正中直切口，手术方法简便易行，避开颈部分离肌肉过程，开颅速度快，在冷光源辅助、直视下能够彻底清除血肿[6]。骨瓣能够复位。若合并枕骨骨折及横窦裂伤能够在直视下妥善处理，达到治愈目的。