颅骨修补术后钛网外露的整形外科修复

侯宏义 王璐旭 谢松涛 胡大海 董必锋

(空军军医大学西京医院: 1烧伤与皮肤外科; 2神经外科，陕西 西安 710032)

颅骨缺损修补术后钛网外露是临床严重的并发症[1]，其发生率约为1.6%[2]。形成的原因包括：手术伤口瘢痕化导致局部血运差；钛网摩擦造成组织坏死；创面形成后可能伴有脑脊液漏，导致慢性渗液，难以愈合。钛网外露创面的修复，前提是良好的覆盖，2009年3月至2017年9月，对23例颅骨修补术后钛网外露的患者，行各类皮瓣转移修复，除1例保留钛网者出现皮瓣下感染，其余22例均I期愈合，疗效满意。报道如下。

对象与方法

一、临床资料

本组23 例，男17例，女6例；年龄17～76岁，平均51岁。外露时间为钛网颅骨修补术后3个月～4年。外露部位：额部，颞部，顶部。外露面积：最小0.8 cm×1 cm，最大3 cm×4 cm。创面形成至入院时间1～9个月。钛网外露的原因：术后伤口愈合不良，多次缝合7例，并发糖尿病4例，局部瘢痕溃破12例。23例钛网外露创面处分泌物培阳性9例，细菌为金黄色葡萄球菌(3例)、表皮葡萄球菌(2例)、铜绿假单胞菌(2例)、大肠埃希菌(1例)、肺炎克雷伯(1例)。

二、创面准备

入院后留取创面分泌物送细菌培养及药敏试验，依此选用敏感抗生素静脉滴注至术后5～7 d，培养阴性者依据经验选用抗菌素。术前根据各创面不同情况每日行床旁清创换药1～ 2次，创面常规清洗消毒后以0.2%呋喃西林溶液湿敷。

三、手术方法

第一次手术：全身麻醉，沿边缘0.5 cm，切除创面炎性组织，对创周瘢痕及组织菲薄处一并切除，并剪除外露钛网，面积略大于创面，如硬膜外有感染灶，予以刮除，3%过氧化氢、生理盐水、依次冲洗创面，2.5%碘伏溶液浸泡创面10～15 min。置创伤负压引流管(VSD)，贴膜封闭，术后负压吸引，压力0.2～0.4 MPa，7～10 d。第二次手术：全身麻醉，揭除VSD，根据创面情况，决定保留或取出残存钛网，采用的皮瓣移植，修复创面。术中皮瓣下常规放置负压流管，术后行负压灌洗治疗。23例患者，包括3 例局部皮瓣，20例远位皮瓣(其中游离皮瓣18例，交联皮瓣2例)。

四、术后处理

术后继续静脉应用抗生素5～7 d，前5 d每日换药观察皮瓣血运情况,持续负压灌洗引流，皮瓣下灌洗液为硫酸庆大霉素24万单位+生理盐水500 mL，待灌洗引流液清亮后拔除引流管。依据创面及患者全身情况术后7～10 d拆除缝线。

结 果

一、手术前创面准备时间

手术前创面准备时间2～5 d，两次手术间隔7～10 d，23 例皮瓣全部成活，1例未取出钛网患者皮瓣下感染，再次手术取出钛网，经皮瓣下灌洗后感染控制，痊愈出院。

二、典型病例

三、随访

23 例患者，随访3～12个月，平均6个月。手术部位愈合良好，无异常情况，其中取出钛网14例，有3例再次手术行钛网植入，切口愈合良好(图1～3)。

图1 男，72 岁，颅骨修补术后8年，额部钛网外露2个月

Fig 1 A 72-years-old male patient with forehead titanium mesh exposure for 2 months, 8 years after cranioplasty

A: The wound was about 2.5 cm round in diameter, with little exudation and negative bacterial culture; B: Debridement and enlargement of scar formation resulted in a diameter of round 4.5 cm and a VSD suction for 8 d; the wound was clean, granulation tissue fresh, and titanium mesh retained; C: Skin flap was transferred locally to cover the wound, and the donor site was grafted; D: On 7 d after operation, the wound was healed without redness, exudation and secretions.

图2 男，29 岁，颅骨修补术后1年半，左颞部钛网外露1个月

Fig 2 A 29-year-old male patient with left temporal titanium net exposure for 1 month, one and a half years after cranioplasty

A: The wound was about 0.8 cm×1.2 cm, and there was not much exudation and negative bacterial culture; B: Debridement and extended excision scar formation was about 3 cm×4 cm wound, VSD negative pressure suction for 7 d, clean wound, granulation tissue fresh, retain titanium mesh; C, D: The left upper arm was designed with cross linked skin flap to cover the wound; E: At 21 d after the operation, the pedicle was healed without any swelling, exudation and secretion.

图3 男，34岁，颅骨修补术后3年，额顶部钛网外露14个月

Fig 3 A 34-year-old male patient with forehead top titanium mesh exposure for 14 months, 3 years after cranioplasty

A: The wound was about 3.5 cm×5.0 cm, and there was not much exudation of the wound; the bacterial culture was methicillin-resistant staphylococcus aureus; B: Debridement and enlargement excision scar formation was about 14 cm×7 cm wound, VSD negative pressure remained for 7 d, and removed titanium mesh; C, D: The right femoral thigh flap was designed to cover the wound; E: Negative pressure lavage was applied for 6 d after operation, and the wound was healed on 12 d. There was no redness, exudation or secretion.

讨 论

钛网外露创面的成因主要包括：①局部因素：手术切口感染，局部多次手术，组织瘢痕化，血液循环差，手术切口愈合不良、头皮坏死，钛网异物刺激，机械摩擦、切割等。②全身因素：老年患者，头皮萎缩，并发糖尿病等内科疾患[3]等。多次手术，局部组织瘢痕化，血运差，是最重要的因素。本组23例钛网外露创面，均因颅脑术后头皮切口瘢痕愈合，钛网植入手术掀起头皮后瘢痕组织缺血，愈合不良，长期换药或者再次手术张力缝合，局部组织瘢痕化，局部组织血运差，瘢痕紧贴钛网，摩擦溃破，形成创面[4]。也有认为糖尿病患者，血糖控制不佳，及长期吸烟、酗酒亦是术后伤口感染，不易愈合，钛网外露的因素[5]。

创面清创注意事项：消除全身不利因素，包括改善营养状态，戒烟酒，糖尿病患者控制血糖。钛网外露创面的形成，局部组织瘢痕化，血运差，是最重要的因素，术中应切除创面及周围全部硬化瘢痕组织，边缘至正常皮肤或者瘢痕柔软有活动度部位，消除局部组织血运不良的因素，保证伤口愈合良好，避免再次溃破。对于钛网下感染，宜有限度清创，避免感染侵及深部，经过负压吸引，充分引流，均能消灭感染灶[6]。

钛网保留还是取出问题：内植入材料外露后取出与否，目前还有争议[7]。钛网板材薄，生物相容性好，网孔大而密，有利于肉芽组织贯通性生长[4]，使保留成为可能。吴国鑫等治疗6例钛板外露宽径≤1 cm者，先换药至无明显脓性分泌物渗出后，保留钛网，2例出现再次感染[3]。本组23例，保留钛网9例，均为创面<2 cm，无脓性组织，分泌物少，细菌培养阴性，经VSD一期准备后，肉芽组织新鲜，大部分包埋钛网，1例皮瓣移植术出现感染。对于钛网外露创面附有脓胎，分泌物较多，细菌培养阳性，应取出钛网，对于创面较小，干燥，分泌物少，经封闭负压吸引一期准备后，肉芽组织新鲜，大部分包埋钛网。

创面负压治疗：包括一期手术中VSD和皮瓣转移后皮瓣下灌洗治疗，是控制感染，加速新鲜肉芽组织生长的有效方法。VSD负压吸引可有效改善或促进创面血运的重新建立，用于各种急、慢性创面治疗疗效肯定。本组病例均经VSD负压吸引治疗准备创面，创面肉芽组织颗粒细密，表面平坦，毛细血管生长丰富，触之易出血，组织无水肿渗出，无炎性分泌物。皮瓣下灌洗治疗，水流清创可以清除创面的细菌及坏死组织碎片等[8]，一般选用含有庆大霉素生理盐水和外用复方甲硝唑溶液交替冲洗。对于钛网外露创面，皮瓣移植前VSD行创面准备，清洁创面，皮瓣下置管灌洗治疗，大大减少了皮瓣移植后感染因素，提供良好的移植环境，保证手术成功。

皮瓣的选择和设计：既往报道，多为局部皮瓣转移修复颅骨修补术后钛网外露创面[9]，创面的整形外科皮瓣修复原则，首先考虑局部组织瓣转移，但钛网外露多发于颞部和额顶部，考虑到面部外观，不宜大范围动员额部组织，去骨瓣减压手术时有可能切断颞肌，损伤颞中、颞浅及颌内动静脉，局部组织整体循环较差[10]，颞浅筋膜、颞肌筋膜所形成的局部组织瓣无法实施。颅骨缺损修补术后钛网外露创面部位，多为瘢痕，组织移动度极差，部分病例因伤口愈合欠佳，经过多次局部张力缝合，均未成功，反使创面扩大而形成不愈创面，往往需要行远位皮瓣转移，其优势是可以获取丰富血运的组织，皮瓣大小不受局部条件限制。本组23例，只有3例采用局部皮瓣修复，其中20例选用远位皮瓣修复。其中18例游离皮瓣移植，受区需要吻合颞浅动静脉，2例由于既往手术破坏颞浅血管，采用交联皮瓣转移覆盖创面，亦取得较好效果。需要注意的是足够覆盖创面的组织瓣是手术成功的重要因素之一，皮瓣设计时为供瓣面积比受区创面面积大10%为宜[11]。

利用整形外科皮瓣组织移植的方法，包括创面准备，换药，清创，VSD负压吸引，皮瓣移植覆盖及抗感染等一些列综合治疗，修复颅骨修补术后钛网外露，是安全而有效的，甚至部分病例可以在保留钛网的条件下修复创面。