基于优势肿瘤细胞分组的混合型肝癌的临床特征和预后研究*

张浩，李娟，俞小炯，许建，董科，汪旭

[四川省人民医院 (电子科技大学附属医院) 1.肝胆外科，2.病理科，四川 成都 610072]

混合型肝癌(combined hepatocellular cholangiocarcinoma,CHCC)是一种罕见的原发于肝脏的恶性肿瘤，其既含有肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的成分，又含有胆管细胞癌(cholangio carcinoma,CC)的成分，具有与其相关的组织病理学特征[1-3]。1949年ALLEN等[1]率先对CHCC进行明确的定义和分型，其后，GOODMAN等[4]进行修正分型，最近WHO也发布CHCC的最新定义和分型[5]。现有文献已经从不同角度对CHCC的临床特征做总结:有从Allen分型角度[6]比较CHCC的临床特征和预后；有的以WHO分型角度[7-8]，从肝干细胞出发比较其不同亚型的临床特征；也有文献[9-10]从临床表现入手，比较CHCC和HCC与ICC的临床特征差异。但以上文献均未从CHCC瘤体优势肿瘤细胞入手比较其临床特征和预后，因此，本研究试图从该角度着手，比较不同优势细胞的CHCC的不同临床特征和预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007～2016年四川省人民医院病理确诊为CHCC的病例资料。纳入标准:患者有手术指征，已行手术切除并经术后病理和免疫组织化学染色证实。排除标准:排除术中未能行根治性手术切除的患者以及既往或术后随访发现并发其他类型肿瘤的患者。最终纳入CHCC患者41例，收集患者相关临床资料和既往病史，包括肝炎病史、饮酒史、肿瘤家族史等；术前术后肿瘤标志物数值及影像学检查结果；术前肝功能分级(基于Child-Pugh分级)；手术方式、术中手术切除肝段、瘤体大小等情况以及术后病理结果等资料。每个患者均以门诊随访或电话随访方式详细记录患者术后肝功能、肿瘤标志物及影像学检查结果，记录患者术后无瘤生存时间和死亡时间；对术后肿瘤复发的患者，记录肿瘤复发后采取的治疗方法及效果。

1.2 方法

所有患者术前经过积极术前评估后，根据瘤体大小和位置、肝功能情况选择不同的手术切除方式；术中观察肝十二指肠和肝动脉或胰腺头后方有无异常肿大淋巴结，并进行淋巴结清扫。根据WHO最新定义，排除Allen和Lisa分型的A型患者3例，最终本研究共实际纳入患者38例。由专业的病理科医生通过镜下瘤体病理特点将患者分为3组，A组(HCC优势组18例):瘤体组织以HCC细胞为主，占70%以上，表现为肿瘤细胞呈小梁状，片状分布，癌巢间可有纤维分隔，胞浆嗜酸性，伴或不伴胆汁产生；B组(CC优势组13例):瘤体组织以CC细胞为主，占70%以上，肿瘤细胞呈管状排列，核异型，间质纤维组织增生明显；C组(混合组7例):HCC和ICC成分相当，或纤维组织占大多数。同时以手术方式为分组依据，将38例CHCC分为大部分肝切除组(major hepatectomy,MJH)、部分肝切除组(minor hepatectomy,MNH)及肝移植组(liver transplantation,LT)3组。最后在两种不同分组条件下，将每例患者资料分别纳入各组，再进行总结分析。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，对研究中不符合正态分布的计量资料采用Kruskal-Wallis检验，计数资料采用确切概率法；生存率以Kaplan-Meier法计算，生存曲线比较采用Log-rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。而对3组资料间两两比较采用χ2分割法，检验水准α=0.0125，P＜0.0125为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

3组患者性别、年龄、肝炎病毒感染、肝硬化、肿瘤个数和直径、术前CA19-9值、肝功能Child-Pugh分级等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。但3组患者术前甲胎蛋白≥400ng/ml的患者例数与＜400ng/ml的患者例数比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；进一步行3组间两两比较，A组vs B组(χ2=11.900，P=0.001)；A组vs C组(χ2=6.747，P=0.009)；B组vs C组(χ2=0.072，P=0.788)。A组AFP与B组和C组比较差异有统计学意义(P＜0.0125)，表明A组AFP高于B组和C组。见表1。

2.2 术中资料比较

3组患者均行根治性肝切除术，其中大部分肝切除术共19例，部分肝切除术16例，肝移植3例(包括A组2例和B组1例)，相关资料归于各组大部分肝切除患者统计。A组和C组更多采用MJH，但3组比较差异无统计学意义。各组患者术后病理检测:脉管癌栓、门静脉/胆管受侵、卫星灶、淋巴结转移等差异无统计学意义(P＞0.05)，免疫组织化学CK7、CK19、Glypcian-3、Hepatocyte染色，以及术后的AJCC分期[11]差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 预后比较

一共34例患者术后出现肝内复发或转移，均经过再次手术、介入、射频消融甚至化疗等综合治疗；19例患者在随访期间死亡，16例为术后复发，1例因术后肝衰竭死亡，1例因术后肺部感染不能控制死亡，1例因其他原因死亡。

CHCC患者的1年无瘤生存率(disease-free survival,DFS)为78.3%，平均无瘤生存时间为16.0个月(11.9～20.2个月)；术后1年总体生存率(overall survival,OS)为80.5%，平均总体生存时间为18.5个月(14.9～22.1个月)。见图1。

以手术方式为分组依据分组时，各组1年的DFS分别为42.3%、57.5%和33.3%，平均无瘤生存时间分别为16.5个月(10.3～22.8个月)、15.1个月(9.9～20.3个月)和8.3个月(2.4～14.3个月)，差异无统计学意义(χ2=0.401，P=0.818)；1年的总体生存时间分别为62.5%、80.4%和66.7%，平均总体生存时间分别为17.6个月(11.4～23.7个月)、19.5个月(15.4～23.5个月)和12.3个月(2.2～22.5个月)，差异无统计学意义(χ2=0.741，P=0.691)。见图2。

按照病理优势细胞分组后，各组1年无瘤生存时间分别为42.1%、62.7%和45.7%，平均无瘤生存时间分别为16.3个月(10.2～22.3个月)、15.6个月(9.6～21.6个月)和16.7个月(5.2～28.1个月)，差异无统计学意义(χ2=0.061，P=0.970)；1年OS分别为69.3%、76.2%和68.6%，平均总体生存时间分别为18.3个月(13.6～23.0个月)、18.1个月(12.4～23.8个月)和18.3个月(7.4～29.3个月)，差异无统计学意义(χ2=0.011，P=0.995)。见图3。

表1 一般资料比较

表2 术中情况比较 例(%)

图1 全部CHCC患者无瘤生存时间和总体生存时间

图2 MJA组、MNH组及LT组无瘤生存率和总体生存时间

图3 A、B、C组无瘤生存时间和总体生存时间

3 讨论

CHCC是一种罕见的原发性肝癌，该实体肿瘤在原发性肝癌中的发生率为0.4%～14.2%[1，12-13]。因为发生率低，临床患者相对较少，其临床特征的文献报道也有差异。有文献报道[9]CHCC临床特征类似HCC的，也有学者[13-14]认为其临床特征更倾向于CC；但更多学者认为[10，15-17]，CHCC兼具HCC与CC两者临床的特征。本研究发现，虽然CHCC瘤体内有优势细胞分布差异现状，但其临床表现差异不大(AFP除外)。CHCC既表现出HCC成分的特征:瘤体直径大、较高的肝炎病毒感染率、脉管癌栓和大脉管侵犯；也显现出CC成分的特点:肝门淋巴结转移率高等。因此，本研究认为CHCC无论瘤体内优势细胞比例如何，其外在临床表现都兼具HCC与CC成分的特征。

GARANCINI等[15]研究61例LT，47例MJH和35例MNH治疗CHCC的5年疾病特异生存率(disease specific survival,DSS)，分别为52.8%、46.5%和31.9%，差异无统计学意义；同时比较LT治疗CHCC、HCC及CC的5年OS，与5年DSS，发现LT治疗CHCC预后比HCC差，仅略好于CC。因此建议，CHCC的治疗以MJH为主。因为与符合米兰标准的HCC比较，CHCC做LT预后更差[18]；同时，LT供体短缺现状，使得更多优良供体更应该优先分配给其他更合适的受体患者[19]，本研究中，大部分患者施行MJH(19︰38，50.0%)，部分患者采用LT(3︰38，7.9%)，术后的DFS和OS差异无统计学意义。因此，对于CHCC患者，LT并不作为CHCC的治疗首选，MJH是现阶段的最佳治疗方法[15，19]。

LIN等[20]就报道CT或MRI图像诊断以HCC为主的CHCC患者的平均OS优于CC为主的患者，但差异无统计学意义。SHIN等[21]也利用CT扫描判定HCC或CC优势的CHCC患者，生存分析其平均OS差异也无统计学意义。LEE等[10]研究CC优势型在OS和DFS的危险比分别为2.02和1.61，似乎CC优势型预后差于HCC优势型，然而，单因素分析显示差异无统计学意义。ARIIZUMI等[6]也发现，无论是以Allen分型分组比较，还是以瘤体细胞内CC是否占优势地位分组比较，CHCC术后预后都比较差。

本研究也证实，3组患者无论瘤体内以何种肿瘤细胞作为优势细胞，其术后DFS和OS差异无统计学意义。考虑其原因:虽然瘤体内存在优势细胞现象，但瘤体内还是存在两种不同的肿瘤细胞，导致其既具有HCC的血行转移风险，又有淋巴结转移可能，因此预后差。

总之，作为一种罕见的原发性肝癌，越来越多地学者认为CHCC是一类独特的实体肿瘤[16-17]。虽然瘤体内病理组成成分有差异，但是其临床表现和预后几乎与瘤体内的优势肿瘤细胞的成分比例无关，5年生存率差于HCC，和ICC相当[10，17]，总体预后较差。