中药内服外用联合华蟾素治疗中晚期肝癌脾胃虚寒型呃逆30例*

屠嘉树 严越台 沈 丹

浙江省台州市第一人民医院 浙江 台州 318020

呃逆是一侧或两侧膈肌反射性、阵发性痉挛，同时伴有细支气管内的收缩。呃逆频繁或持续24h以上，称为难治性呃逆，也叫顽固性呃逆(IH)。笔者在临床治疗中发现，中晚期肝癌合并顽固性呃逆发生率高，且常规治疗效果不佳，严重影响了患者日常，给患者的精神和躯体造成沉重的负担。笔者运用华蟾素联合内服自拟芍蒂止逆汤、外用丁香吴茱萸穴位贴敷神阙治疗中晚期肝癌并发脾胃虚寒型顽固性呃逆30例，取得较好的临床效果。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：病例来源于2015年3月至2017年7月本院就诊的60例确诊肝恶性肿瘤患者，均已诊断为ⅢB-IV期肝癌。随机分为两组，各30例。其中治疗组：男17例，女13例；年龄54～63岁，平均57.23±5.73岁；病程25～90天，平均37.75±14.59天。对照组：男16例，女14例；年龄53～65岁，平均56.75±4.59岁；病程15～85天，平均35.53±16.29天。两组资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准：分述如下。

1.2.1 西医诊断标准：根据《最新消化系统疾病临床诊断治疗实用技术手册》（2004版）顽固性呃逆诊断标准：根据呃声或高或低，膈肌痉挛持续的时间在24小时以上，可自行停顿30～60分钟，之后复起，严重者呃声无间隙，频频发作，昼夜不停。

1.2.2 中医诊断标准：参看《中医内科学》[1]中呃逆脾胃虚寒证的辨证标准。主症：呃逆、脘腹胀满、泛吐清水、呼吸困难。次症：胸胁满闷、失眠、食少乏力、手足不温。辨证要求：主症必须存在，次症则要多于2项即可诊断。

2 治疗方法

2.1 对照组：以华蟾素注射液15ml溶于5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注（糖尿病患者改用0.9%氯化钠500ml）。每日1次，7d为1个疗程。

2.2 治疗组：在对照组基础上，口服自拟芍蒂止逆汤：生白芍30g，柿蒂、生甘草各15g，丁香、陈皮各6g，枳壳、党参各10g。腹胀甚加槟榔10g；大便不通加生大黄5g；情绪烦躁加生赭石20g；胃纳差加生白术10g。服药方法：水煎取汁200ml，趁温热，逐口缓缓咽服，察觉口中泛白芍酸味佳，1天2次。丁香、吴茱萸等分研末醋调，外敷神阙穴，每天更换1次。7d为1疗程。

两组均治疗2个疗程，每天监测患者血压、心率、脉搏、氧饱和度、体温，每个疗程末复查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、心电图。

3 疗效观察

3.1 观察指标：分述如下。

3.1.1 主要观察指标：①两组有效率比较[2]：治愈：呃逆症状消失，饮食正常；好转：呃逆症状减轻，仍有轻微呃逆；无效：症状不能缓解，持续呃逆不止。②中医证候积分比较[3]：采用半定量计分法，将主症按轻、中、重记为2、4、6分，次症按轻中重记为1、2、3分。③远期疗效比较：随访4周，呃逆复发情况比较。

3.1.2 次要观察指标：①一般状况卡式评分（KPS评分）评分标准[4]患者生活质量评价：治疗前后 Karnofsky评分增加≥20分，为显著改善；20分＞增加≥10分，为改善；增加＜10分或减少≤10分，为稳定；减少＞10分，为下降。②对癌症疼痛采用NRS评分法，并判断用药前后并根据疼痛分级、止痛药级别等评定临床得宜指数[5]，疼痛分级下降一级，或镇痛药级别下降一级则临床得宜指数为+，++为显效，+为有效。

3.2 结果：分述如下。

3.2.1 两组疗效比较：见表1。

表1 两组临床疗效比较

3.2.2 两组治疗前后中医证候积分比较：见表2。

3.2.3 两组复发情况比较：见表3。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较(±s，分)

表2 两组治疗前后中医证候积分比较(±s，分)

注：与治疗前比较，△P＜0.01；与对照组比较，*P＜0.01。

组别治疗组对照组例数30 30治疗前12.05±3.37 11.81±3.56治疗后3.45±2.18△*7.61±2.52△

表3 两组复发情况比较

3.2.4 两组生活质量比较：见表4。

表4 两组生活质量比较

3.2.5 两组疼痛改善情况比较：见表5。

表5 两组疼痛改善情况比较

3.2.6 两组不良反应情况：治疗组腹泻3例，考虑与药物通利肠道有关；对照组腹泻1例，头痛1例，恶心1例。血常规、心电图、肝肾功能指标两组均未见异常。

4 体会

目前西医对顽固性呃逆治疗，选择作用于相应受体的药物，如多巴胺受体拮抗剂、GABA-B受体激动剂，以及抗精神病药等[6]。上述药物治疗效果有限，有各自副作用，在肝癌顽固性呃逆中并不适合。贾小晴等[7]通过文献研究发现华蟾素有效成分具有抗肿瘤、强心升压、镇痛等作用，其抗肿瘤作用机制主要包括抑制肿瘤细胞的生长繁殖、诱导凋亡、增强机体免疫力、抗炎等。至今，华蟾素治疗顽固性呃逆的确切机理尚无文献报道，可能为华蟾素解除膈肌的痉挛而起到止呃的作用。

中医学认为，呃逆古称“哕”，又称“哕逆”。《黄帝内经》首先提出病位在胃，胃气上逆作哕。如《素问·宣明五气》：“胃为气逆为哕。”笔者认为，肝癌性呃逆其之所以顽固，是因其“本”——脾胃虚寒，正气不足；其“标”——可由食积、寒（外寒、饮冷）、情绪失调等而引发气机上逆。故治法宜健脾助运，调畅气机。《景岳全书·呃逆》：“然致呃之由，总由气逆……”强调了气机逆乱在呃逆发病中的重要性。神阙穴位处中焦为气机升降之要地，穴位贴敷方中，其中丁香入脾、肺、胃经，温中降逆；吴茱萸入肝、脾、胃经，理气和胃降逆。

笔者自拟芍蒂止逆汤系丁香柿蒂汤中加大量白芍而来，因芍药苦酸微寒，归肝脾二经，具有养血柔肝，缓急止痛，平抑肝阳的作用。一者取其缓急之功效，二者其味酸，能酸收。如《珍珠囊》说：“白补赤散，泻肝补脾胃……收胃气，三也。”明确指出，芍药能“收胃气”。现代药理研究发现，白芍具备抗炎、抗溃疡，止痛之功效[8]。故白芍在本方中可能通过保护胃黏膜起到减少胃酸对膈肌刺激作用。同时结果提示肝癌患者疼痛指数亦较对照组改善明显，可能与白芍止痛作用有关。芍药与甘草相配，缓急之功更著。丁香、柿蒂为止呃之专药，取其温胃祛寒，降呃止逆之功效，枳壳、陈皮共行中、下焦之气。虽中晚期肝癌属慢性消耗性疾病，且存在脾胃虚寒，但也存在虚不受补之现象，故少佐以党参健脾固本，缓缓图之。而笔者强调逐口缓缓咽服，以尽尝白芍之酸味，收上逆之气机。且有学者[9]临床观察发现主动的吞咽动作及吐纳运动，可以降低迷走神经的兴奋性而达到止呃的目的。

本观察中，华蟾素联合中药治疗肝癌性呃逆取得满意结果，但因样本量不大，文献报道中提及的华蟾素副作用未见出现，且中药配合华蟾素是否能减轻其副作用，在本研究中不能体现。故下一步将进行多中心大样本系统研究，探讨中药外用内服法与华蟾素之间的剂量配比与副作用、疗效之间的关联，得出最优治疗方案。