关节镜下胸大肌上肌腱固定术治疗单纯肱二头肌长头腱损伤21例效果分析

周浩远 涂俊 徐斌

安徽医科大学第一附属医院，骨科运动创伤与关节镜病区（安徽合肥 230022）

肱二头肌长头腱（LHBT）损伤现已明确是导致肩关节疼痛的重要原因之一[1]。Neer认为[2]LHBT病变常常伴随肩袖损伤，大多学者认为LHBT损伤是肩袖损伤后的合并症。随着对肩关节疾病诊治经验的不断积累，发现不合并肩袖、盂唇或其他重要结构损伤的单纯LHBT损伤也十分常见。目前认为单纯的LHBT损伤多发生于喜欢运动的年轻人群，常伴有肩关节撞击综合征，具体原因尚不清楚[3]，患者多有LHBT频繁过度使用或急性创伤病史。对于单纯LHBT损伤患者,一般先予以保守治疗，保守治疗方法主要有使用非甾体抗炎药、物理疗法、皮质类固醇关节腔内注射治疗；保守治疗（尤其是在超声引导下皮质类固醇关节腔内注射）对于部分患者改善症状有较好效果，其作用机制主要是抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害，但该治疗方法为对症治疗，不能完全从根本上去除病因，复发率较高[4]。针对保守治疗效果不佳的患者采用何种进一步治疗手段目前仍存在争议，本研究团队采用关节镜下肱二头肌长头腱近端固定术治疗，现将研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年4月至2016年7月于安徽医科大学第一附属医院骨科运动创伤与关节镜病区行关节镜下肱二头肌长头腱近端固定术治疗肱二头肌长头腱损伤治疗的21例患者，其中男12例，女9例，左侧13例，右侧8例，平均年龄38.81岁。

肱二头肌长头腱损伤的诊断标准：1、患者主诉肩关节前方疼痛；2、体检：结节间沟压痛明显，Speed征或O’Brein征阳性；3、MRI提示肱二头肌长头腱实质部损伤或肱二头肌长头腱鞘积液（图1）；4、术中探查见肱二头肌长头腱水肿、充血或肱二头肌长头腱实质部损伤（图2）。

图1 肱二头肌长头腱实质部形态改变、肱二头肌长头腱腱鞘积液

图2 关节镜下见肱二头肌长头腱实质部损伤

病例纳入标准：1、肩关节反复疼痛超过1年，且保守治疗6个月以上无效；2、术前及术中诊断肱二头肌长头腱损伤，并排除肩袖损伤、盂唇损伤、肩关节骨折、肩锁关节疾病等；3、关节镜下肩关节清理及肱二头肌长头腱近端固定治疗为主，无肩关节其他重要结构的修复或重建，但可行肩峰下减压或肩峰成形、喙突成形术；4、积极配合术后康复治疗，随访1年无失访。

病例排除标准：1、合并肩袖损伤、盂唇损伤、肩关节骨折、肩锁关节疾病等，同时行修复或重建手术；2、病程未超过1年或保守治疗未超过6个月症状改善；3.未行规范康复治疗或术后1年内失访。

1.2 手术方法

全身麻醉后患者取沙滩椅体位。自肩关节后入路置入关节镜，前入路探查盂肱关节内盂唇、关节软骨、肩胛下肌肌腱、喙突、冈上肌腱止点及LHBT，探查LHBT时需仔细检查肌腱关节内有无充血、有无SLAP（superior labrum anterior and posterior）损伤，探针将肌腱向关节内牵拉以检查结节间沟部肌腱有无损伤，内外旋肩关节，检查LHBT有无脱位或半脱位。做肩关节外侧及前外侧入路，将关节镜置入肩峰下间隙，检查肩峰及肱骨大结节有无明显骨赘增生，探查肩峰下间隙宽度，必要时行肩峰成形术。检查肩袖有无破裂，探及结节间沟，检查LHBT腱鞘的完整性。关节镜转入盂肱关节，等离子消融刀或蓝钳于LHBT盂上结节止点处将其切断，关节镜置于肩峰下间隙，沿LHBT腱鞘用等离子消融刀向远端切开，充分松解减压。将肌腱向前侧牵引，暴露结节间沟中段基底部，于结节间沟中心垂直钻入直径2.0 mm克氏针，沿克氏针钻入直径7 mm钻头钻取长度3 cm骨道，取LHBT专用固定螺钉（Swivelock）将LHBT固定于骨道内完成固定手术（图3）。

图3 肱二头肌长头腱专用固定螺钉（Swivelock）将肱二头肌长头腱残端固定于骨道内

1.3 术后处理

术后肩肘关节吊带制动4周。术后当天开始肘关节缓慢被动伸屈活动及腕关节和手部活动，术后第1天开始肩关节被动活动度锻炼，术后2周肩关节被动活动度达到正常，术后第3周开始主动活动度练习，术后1个月主动活动度达正常。术后3个月内避免患肢肌力练习、劳动及体育运动，术后4个月开始肌力练习并逐渐增加患肢的活动量，术后6个月恢复正常活动。

1.4 评估方法

分别在术前及术后12个月评估患者肩关节活动度及功能。活动度包括患肢前屈、外展、外旋、内旋、后伸；功能评分系统包括VAS疼痛评分、生活自理能力（ADL）评分、美国肩肘外科协会（ASES）评分、Constant评分、LHBT评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。采用配对样本t检验进行统计学分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中发现

术中15例患者行肩峰成形术，6例患者行肩峰下减压术。11例患者LHBT有明显充血水肿，无实质部损伤，6例患者LHBT为1度损伤，4例患者LHBT为2度损伤，所有患者LHBT均无明显不稳（LHBT损伤[5]分度：0度：肌腱无损伤；1度：病变局限，磨损的肌腱直径小于肌腱直径的50%；2度：有大块缺损或者超过50%肌腱直径磨损）。

2.2 肩关节活动度及功能评分

术后12个月肩关节活动度及功能随访结果与术前对比见表1。如表中数据所示，患者术后12个月（1年）肩关节各方向活动度较术前均有显著提高，肩关节各项功能评分均有显著改善（P＜0.001）。

表1 术前与术后12个月肩关节活动度及功能比较

3 讨论

3.1 LHBT损伤发生机制探讨

目前大多学者的观点认为LHBT损伤与LHBT前方稳定结构受损有关[6]。在肩胛下肌和冈上肌肌腱之间，喙肱韧带和上盂肱韧带的纤维以及部分盂肱关节的关节囊组成了该稳定结构。其中喙肱韧带的主要纤维在肱二头肌长头腱的后方穿过并止于肱骨大结节，与冈上肌肌腱的前方部分相联合，组成LHBT后方稳定结构。这种由关节囊-韧带-肌腱复合组成的吊索结构，在LHBT关节内部分的末端形成了前后方向重要稳定结构。当其中一部分结构损伤时（肩袖损伤），可引起LHBT不稳，肌腱在结节间沟内甚至越过大小结节发生滑移、摩擦，导致肌腱发生炎症甚至实质部损伤，进而导致肩关节疼痛。在临床工作中我们发现，不合并肩袖、盂唇及其他重要结构损伤的单纯LHBT损伤也是存在的。有学者研究认为，单纯LHBT损伤的发病机制与前述机制不同，因其稳定结构未明显损伤，横向位移、摩擦导致的肌腱损伤可能性小，大多因为上肢特别是肩关节的频繁运动或过度疲劳所导致，肌腱被反复纵向牵拉从而产生退变和磨损[7]。

3.2 LHBT损伤的治疗方法探讨

目前对LHBT损伤的手术方式选择并无统一的标准[8]。较为统一的意见认为，LHBT切断术术后可能会遗留肱二头肌无力，大力水手征畸形及肩部疼痛等并发症，因此目前主要用于年龄较大、对肩关节功能要求不高的患者。LHBT固定术是将其从盂上结节止点处切断残端固定于肱骨近端，术后患者肩关节功能保留良好，遗留畸形或肩关节疼痛少，对于年轻患者及肩关节功能要求较高的患者来说，LHBT固定术更为可行[9]。

LHBT固定术基于残端转位固定位点的不同，分为胸大肌上固定和胸大肌下固定。LHBT胸大肌下固定是运用最早、最广泛的手术方式[10]，其优点在于术中能够将肱二头肌长头腱近端完全拉出腱鞘，避免了残端在腱鞘内遗留炎症反应引起疼痛和功能受限，但是由于切口偏下偏内，手术中损伤周围重要神经的风险明显增加[11]。胸大肌上固定的方式因位置偏上，极大地减小了损伤周围神经的风险，同时通过彻底松解腱鞘，减轻局部炎症反应[12]。近年来由于内固定技术的进步及内植物的优化，关节镜下近端固定术逐渐兴起，大量临床报道认为该术式治疗效果满意，两种术式的临床效果之间并无显著性差异[9]。关节镜下LHBT固定术的优点十分明显：1、对于肌腱病变的类型、程度有一个准确的判断；2、可以同时处理关节内其他组织的病变，主要是肩袖的损伤；3、手术创伤小，对周围血管神经的侵袭少，相关手术风险明显减小；4、肱二头肌长头腱近端的腱性含量明显高于远端，在进行固定时固定强度大，术后可早期进行功能锻炼，出现肌腱松脱、断裂的可能性较小，效果可靠。

本研究中，我们在选择病例时针对的是单纯LHBT损伤的患者，目的在于避免相关疾病的治疗会对LHBT固定手术的效果产生影响。在手术中我们进行了关节镜下关节腔清理、肩峰成形或减压手术，这些操作对于LHBT固定术后肩关节症状缓解和功能恢复没有明显的影响[13]。因此本研究具有较好的客观性和可靠性，本研究的结果说明关节镜下LHBT固定术对单纯LHBT损伤的治疗是安全、有效的。目前针对治疗单纯LHBT损伤的临床报道并不多见[14-15]，通过本次研究，我们认为单纯LHBT损伤是导致肩关节慢性疼痛、功能受限的重要原因之一。LHBT除了因其稳定结构的功能缺失导致肌腱在结节间沟横向摩擦而造成实质部损伤之外，肌腱在受到纵向的频繁牵拉或较大外力的牵拉伤后产生的退变和磨损也是导致其产生损伤的重要机制。

3.3 本研究的局限性

本次研究仍有一些不足之处，如符合本研究要求的患者病例较少，研究规模较小；研究中仅用关节镜下胸大肌上固定的方式进行手术，未与胸大肌下固定的手术方式进行对比，也未将螺钉固定与锚钉固定的手术效果进行对比；患者术后随访时间较短等。但鉴于目前对单纯肱二头肌长头腱损伤的手术治疗效果还未有大量报道，本研究已取得了明显的成果，今后我们将进一步完善相关不足，形成更加系统、全面的结论。