关节镜下滑膜切除联合放疗治疗弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎

高凯 华英汇 陈世益

复旦大学附属华山医院运动医学科（上海 200040）

色素绒毛结节性滑膜炎是一种罕见的增殖性疾病，常发生于关节滑膜[1，2]。色素绒毛结节性滑膜炎最常见于膝关节和髋关节，踝关节发生率很低。弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎症状不典型，一般有踝关节扭伤史，极易被误诊为踝关节扭伤，因而病程漫长，治疗延迟。手术切除是治疗色素绒毛结节性滑膜炎的主要方法，包括关节镜下切除和开放手术切除两种方法[2-12]，无论采用哪种手术方法，弥漫型色素绒毛结节性滑膜炎术后的复发率都很高。有报道踝关节色素绒毛结节性滑膜炎开放手术切除后的复发率高达40%[12]。已有一些研究报道关节镜下滑膜切除联合放疗治疗膝关节色素绒毛结节性滑膜炎，能明显降低术后复发率[2，4，5，9]，取得了良好临床疗效。因此，踝关节色素绒毛结节性滑膜炎术后应用放疗，可能也会降低术后复发率。关节镜下切除联合术后放疗治疗弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎，以往文献中报道较少，且大多为术后短期随访。本研究评价关节镜下切除联合外照射放疗治疗弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎的中期临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

自2010年1月至2015年9月，8例弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎患者在我科接受了踝关节镜下切除手术和术后外照射放疗。其中男性5例，女性3例，平均年龄32岁（28～51岁）。左踝4例，右踝4例。所有患者均有踝关节扭伤病史，主要症状为踝关节肿胀和疼痛，从出现踝关节疼痛到手术的时间平均为6年（2～11年），均曾被诊断为踝关节扭伤。手术前至少保守治疗6个月无效，包括应用非甾体抗炎药、康复练习和理疗。术前根据病史、体检、踝关节核磁共振（图1）检查诊断为弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎。

1.2 方法

所有患者均采用腰麻。手术在踝关节镜下完成。患者仰卧位，大腿近端上止血带。将一个衬垫好的三脚架置于腘窝部位，以保持屈膝90°位，患侧踝关节位于手术床边缘外。

采用踝关节前方和后方联合入路进行关节镜下滑膜切除。止血带充气后，常规取踝关节前内和前外入路。首先取增生的滑膜行病理检查。应用刨削器行关节镜下滑膜切除（图2A，B）。对并发的踝关节软骨损伤进行清理，必要时行微骨折术。对于胫骨和距骨骨赘，以骨性刨削器切除。完成踝关节前方关节镜下处理后，缝合前方切口。放松止血带。将患者翻身、置于俯卧位。手术区域重新消毒、铺单。做踝关节后外和后内入路，关节镜下行踝关节后方间室和距下关节的滑膜切除，对损伤的关节软骨进行清理。

手术当天开始康复练习，抬高患肢，术后即刻予患侧踝关节冰敷，每2小时冰敷10～15 min，足趾主动屈伸活动。术后第1天拆除弹力绷带，进行踝关节主动关节活动度练习。手术后3周开始部分负重，如果术中做了微骨折，4周后开始部分负重。所有病例手术后病理检查均确定色素绒毛结节性滑膜炎的诊断，术后4周开始行踝关节局部外照射放疗，放疗次数为17次，放疗总剂量为30.6 Gy，疗程3周[9]。

术前和术后随访时对患者进行美国骨科足踝学会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能评分，评价疼痛、肿胀、查体，必要时行核磁共振检查，评价病变是否复发。

图1 术前踝关节磁共振检查

图2 关节镜下右踝关节弥漫型色素绒毛结节性滑膜炎

应用SPSS软件（版本18.0）进行统计学分析，术后随访时的数据与术前比较采用配对样本t检验，显著性水平为P＜0.05。

2 结果

所有患者均获得随访。术后切口均愈合良好，无神经损伤、无术后感染等手术和放疗相关并发症发生。8例患者平均随访50±12月（24～65月）。

8例患者均有踝关节疼痛和肿胀症状，出现症状前均有明显踝关节扭伤史。关节镜手术中发现7例患者伴有踝关节软骨损伤，其中2例为Outbridge III-IV度损伤，行微骨折术，5例为Outbridge II度损伤；4例患者伴有骨赘增生引起的踝关节撞击，均予骨赘切除。

AOFAS评分从术前的59±2.4分（56～63分）提高到末次随访时的86±7.5分（ 80～100分）（P=0.001）。根据AOFAS评分分级，3例患者为优（37.5%），5例患者为良（62.5%）。末次随访时，8例患者病变均无复发。

3 讨论

本研究发现，关节镜下前后路滑膜切除术联合外照射放疗，治疗弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎的中期临床疗效良好，最终随访时的功能评分较术前明显提高。本研究证实了这种联合治疗的有效性和安全性。

弥漫型色素绒毛结节性滑膜炎的病情隐匿，一般表现为间歇性发作的病变关节肿胀和疼痛。因此，弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎的延迟诊断或误诊很常见，极易误诊为踝关节扭伤[2，14]。本研究中，患者从出现疼痛和肿胀症状到确诊的时间为2～11年，与文献报道一致。漫长的病程可能与并发的踝关节软骨损伤和骨性撞击有关。

弥漫型色素绒毛结节性滑膜炎的主要治疗方法是手术治疗，包括开放手术和关节镜手术，切除病变组织防止复发和继发性关节炎。以往多采用开放手术切除。相较于开放手术，关节镜手术的优势包括：手术创伤小、术后并发症发生率低，术后康复快，功能更好[3-7]。但是，无论单独采用开放手术，还是采用关节镜手术，都不足以完全清除弥漫型色素绒毛结节性滑膜炎的病变组织，因此术后复发率很高[11]。Sung等[12]报道开放手术治疗弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎，未采用术后放疗，复发率高达40%。术后放疗能够清除残存的弥漫型色素绒毛结节性滑膜炎的病变组织，最大限度降低复发率，本研究证实了这一点。

关节内放疗曾被用于治疗弥漫型色素绒毛结节性滑膜炎，但是关节内放疗后极易发生局部组织广泛坏死的严重并发症，因此关节内放疗已被弃用。而局部低剂量外照射放疗安全、无明显局部并发症。已有学者推荐关节镜手术和外照射放疗联合治疗弥漫型膝关节色素绒毛结节性滑膜炎[4，5]。Blanco 等[4]和 De Carvalho等[5]分别报道关节镜下滑膜切除联合外照射放疗治疗弥漫型膝关节色素绒毛结节性滑膜炎，取得了良好的短期疗效和长期疗效。开放手术联合放疗治疗弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎已有报道。Lee等[9]报道开放手术滑膜切除联合术后放疗治疗7例弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎患者，术后随访24个月，疗效良好，无1例复发。Lee等的研究结果与本研究相似。

4 结论

对于弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎，关节镜下滑膜切除联合术后外照射放疗，无明显并发症，复发率低，中期临床疗效良好。但目前国内外尚无关节镜下滑膜切除联合放疗治疗弥漫型踝关节色素绒毛结节性滑膜炎的长期临床研究报道，其长期疗效尚需进一步随访。