MSCT在冠心病诊断及冠心病PCI术后支架内再狭窄的预测价值

1.北京市第六医院CCU病区(北京 100007)

2.北京市第六医院CT室(北京 100007)

周 喆1 刘长柱2 刘 玥2屠志伟2

经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary interventions，PCI)是治疗冠心病的重要手段，冠状动脉支架内再狭窄是术后并发症之一[1]。目前对于冠心病及PCI术后支架内再狭窄诊断的金标准仍是冠状动脉造影(CAG)，常规CAG检查创伤大，价格昂贵，有一定并发症发生风险，对于一些无明显症状仅需进行常规筛查的患者并不适用[2]。随着多层螺旋CT(MSCT)技术的发展，MSCT在时间空间分辨率上较以往有了较大的提高，对常规诊断及PCI术后评价的价值也逐渐被大家所接受[3-4]。本研究探究了64层螺旋CT对冠心病及PCI术后支架内再狭窄的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年7月至2017年1月于我院收治的冠心病患者作为研究对象。纳入标准：经专科医师检查，临床症状及体征均诊断为冠心病患者；同意本研究方案并能配合检查者。排除标准：临床资料不全者；碘过敏者；频发早搏、严重心率不齐；严重肾功能不全者；合并其他严重的心脑血管疾病患者。符合上述标准共94例患者，男性50例，女性44例，年龄42～77岁，平均(65.78±10.23)岁；合并高血压患者35例，合并高血脂患者30，合并2型糖尿病的患者29例。其中38例患者行PCI治疗。

1.2 方法所有患者行MSCT冠状动脉检查，并于2周内行CAG检查；接受PCI治疗的患者在支架置入术后6个月时行MSCT冠状动脉检查及CAG检查。

图1-4 患者男，65岁，MSCT CPR图（图1）示支架显示清晰，未见明显充盈缺损，形态良好，评级1级；CAG图（图2）示支架处对比剂充盈良好，支架内再狭窄阴性。患者男69岁，MSCT CPR图（图3）示大量充盈缺损，评级4级；CAG图（图4）示支架处对比剂充盈差，支架内再狭窄阴性。

MSCT检查方法：采用美国GE公司生产的Lightspeed 64层螺旋CT对患者冠状动脉进行扫描，扫描前禁食禁水，检查患者心率、嘱患者进行呼吸训练，熟悉检查过程。注射造影剂，对气管隆突至心脏膈面进行卧位平扫，扫描参数：管电压120kv，管电流20mA；根据定位图像，选择感兴趣区域，采用双筒高压法注入碘普罗胺和生理盐水，实时动态连续扫描，计算峰值时间；继续注入对比剂和生理盐水，手动输入峰值时间，采用心脏扫描模式和回顾性心电门控计数分段采集扫描数据，扫描参数：管电压120kv，光电流700mA。采用图像重建技术对冠状动脉及分支血管进行图像处理，传输入图像工作站进行分析。

CAG检查：采用数字血管造影机，常规经股动脉穿刺，置入造影导管，注入造影剂进行检查。以上检查结果均有两名具副高以上职称的影像学医师进行分析评估，以两人共同意见作为诊断结果。

1.3 评价方法冠心病评价：MSCT直接对血管重建横断面进行测定分析；CAG采用目测直径法[5]评价血管狭窄程度。血管狭窄的程度=(狭窄段近心端血管直径-狭窄处血管直径)/狭窄段近心端血管直径×100%。血管狭窄程度：＜50%为无明显狭窄；50～75%为中度狭窄；＞75%重度狭窄，以狭窄程度≧50%作为血管狭窄标准。

冠状动脉支架术后血管再狭窄的判断：采用目测直径法结合支架是否变形、支架内对比剂充盈情况等直接或间接征象进行判断。将观察结果按以下标准分级：1级，无或仅有轻度内膜增生；2级，轻度增生，狭窄＜50%；3级，中等程度内膜增生，50%≦狭窄＜75%；4级，严重内膜增生，狭窄≧75%。以1～2级定义为支架内再狭窄阴性，3～4级定义为支架内再狭窄阳性。

1.4 统计学分析采用SPSS22.0进行数据的统计学分析，计数资料采用χ2检验，以CAG诊断结果作为金标准，计算MSCT诊断冠心病及PCI术后支架再狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率。采用一致性检验比较MSCT与CAG测量结果的一致性，一致性以Kappa值进行评价，Kappa值＜0.4表示两者一致性较差；0.4≦Kappa值≦0.8表示一致性一般；Kappa值＞0.8表示两者一致性较好。

2 结 果

与CAG在冠脉狭窄的诊断上具有较好的一致性(Kappa=0.847)。见表1。

2.2 MSCT对PCI术后支架再狭窄的评价38例患者共植入58枚支架，常规CAG评价支架内在再狭窄阴性38枚；阳性20枚；MSCT检查结果参照分级标准可分为1级22枚，2级18枚，3级14枚，4级4枚。1～2级的40枚支架标记为阴性；3～4级的18枚支架标记为阳性。见图1-4。

以CAG诊断结果为标准，MSCT评估PCI术后支架再狭窄的灵敏度为80.00%，特异度为94.73%，阳性预测值为88.89%，阴性预测值为90.00%，准确率为89.65%，MSCT与CAG在PCI术后支架再狭窄的诊断上具有较好的一致性(Kappa=0.765)。见表2。

2.1 MSCT对冠心病诊断效果的评价96例患者可供评价的326段冠脉血管中，两者诊断一致的血管段为309段；CAG诊断为＜50%血管狭窄病变256段，＞50%血管狭窄病变70段；其中分别有10段、7段与MSCT诊断结果不一致。

以CAG诊断结果为标准，MSCT评估冠脉狭窄的灵敏度为86.30%，特异度为97.23%，阳性预测值为90.00%，阴性预测值为96.09%，准确率为94.78%，MSCT

3 讨 论

近年来因冠心病死亡的人数逐年增加，对冠心病的早期诊断及适当干预治疗是降低死亡率的关键。PCI是治疗冠心病的重要手段之一，MSCT技术迅速发展，图像时间分辨率及空间分辨率不断提升，相较于CAG，可同时显示管腔和管壁的病变，同时可计算钙化斑块大小，在医学上的诊断作用日益得到凸显，为无创性快速检查冠心病提供发展空间。研究证实，MSCT在＞50%的血管狭窄病变具较高的诊断准确性，可用于冠心病的筛查[6]。陈诗婷等人对29例疑似冠心病飞行人员进行MSCT及CAG诊断，经分析，MSCT诊断冠脉阶段狭窄的特异性及阴性预测值为99.5%及97.4%，并认为MSCT可准确判断血管斑块情况及狭窄程度[7]；丁辉等人也证实64层螺旋CT在冠心病诊断在有较好的诊断效果[8]。本研究以50%的血管狭窄度作为诊断标准，以CAG作为诊断金标准，研究结果显示，MSCT评估冠状动脉狭窄的特异度达97.23%，阴性预测值达96.09%，准确率为94.78%。这一结果中MSCT诊断冠脉病变的阴性预测值较高，较高的阴性预测值说明该方法能有效的排除冠心病，避免进一步进行不必要的有创性冠状动脉造影检查[9]；本研究因运动伪影误判10例，严重钙化误判7例，提示在MSCT检查中应尽量控制好患者心率，配合呼吸[10]。尽管如此，本研究仍提示，MSCT对冠心病的诊断有较好的效果。

表1 MSCT对冠脉狭窄诊断效果的评价

表2 MSCT对PCI术后支架再狭窄的评价

冠状动脉支架植入术的飞速发展，显著改善了急性冠状动脉综合征的治疗效果和预后，但术后再狭窄也是影响患者术后预后质量的严重问题[11]。常规CAG为有创性诊断，对于需定期随访复查的PCI手术患者无疑带来巨大的心理压力。评估MSCT这种无创性检查方式的诊断效果，是将其应用于临床诊断的前提[12]。林运智等人对87例冠脉支架置入术患者进行冠脉CT扫描，并与CAG诊断结果进行比较，证实冠脉CT诊断支架内再狭窄有较高的特异度及阴性预测值[13]。本研究结果显示，MSCT评估PCI术后支架特异度为94.73%，阴性预测值为90.00%，准确率为89.65%，且MSCT与CAG在PCI术后支架再狭窄的诊断上具有较好的一致性。本研究结果同样具有较高的阴性预测值，提示MSCT检查在排除支架内再狭窄、诊断支架的通畅性方面有较大价值[14]。影响MSCT对支架内再狭窄的诊断主要包括支架导致的金属伪影，具体表现为在大血管中，支架伪影影响较小，而小血管中，支架伪影影响较大；患者心率同样也会影响MSCT对支架内再狭窄的诊断效果[15]，本研究中2例支架变形导致腔体显示模糊；4例因冠脉细小分支狭小，导致无法准确判断。

综上，MSCT能较好的显示出冠状动脉狭窄情况，也可对冠脉PCI术后支架再狭窄情况进行诊断，在临床上可用于冠心病的筛查及冠脉PCI术后常规检查。