胸腔积液患者胸水生化及血浆凝血指标水平变化分析

杨艳兵，沈洁

(漯河市中心医院呼吸内科，河南 漯河 462000)

胸膜炎是呼吸道常见疾病之一，通常伴有大量的液体积聚于胸腔内，称为胸腔积液。胸腔积液病因繁多，尽早明确致病因素，对于选择治疗方案、改善预后具有积极的临床意义。目前，胸膜活检是诊断胸腔积液的金标准，但由于其取材困难且创伤性大等原因使临床诊断较为困难[1－3]。腺苷脱氨酶（Adenosine Deaminase，ADA）、总蛋白（Total Protein，TP）及癌胚抗原（Carcino－Embryonic Antigen，CEA）是常见的胸腔积液检测指标，ADA对结核性渗出液诊断的特异性和灵敏度均明显优于细菌学检查和胸膜活检[4]，CEA对恶性肿瘤胸腔积液的诊断具有重要的价值。此外，有研究报道，凝血功能在各类胸腔积液患者的血浆中也具有一定的水平差异[5]。本文通过检测分析130例胸腔积液患者胸水ADA、TP、CEA及血浆凝血功能常规指标的水平变化，为胸腔积液的鉴别诊断提供更多的辅助指标。

1 资料与方法

1．1 对象和分组 选取2016年1月至2017年6月本院呼吸内科130例胸腔积液住院患者，其中男 78 例，女 52 例，年龄 20－85 岁，平均（54．17±16．92）岁，根据临床诊断分为结核性胸膜炎组（40例）、非特异感染胸膜炎组（42例）和恶性肿瘤胸膜炎组（48例）。各组间性别、年龄、体重指数（Body Mass Index，BMI）水平差异均无统计学意义（均 P＞0．05）。 见表 1。

表1 各组基本资料比较

1．2 检测指标和方法

1．2．1 血液标本采集及检测指标 所有受试者于入院后次日清晨抽取空腹外周静脉血5ml于含3．2%枸橼酸钠抗凝剂管中，抗凝剂和全血的比例为1：9，3000rpm/min室温离心10min，分离血浆，用于检测凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT）、凝血酶时间（Thrombin Time，TT）、活化部分凝血酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）、D－二聚体（D－Dimer，D－D）。以上所有检测均于抽血后2h内完成测定。

1．2．2 胸水标本收集及检测指标 所有患者用2%的利多卡因皮下麻醉后，采用超声仪确定穿刺位置，Cope针进行穿刺，注射器抽取胸腔积液20ml，2000 rpm/min室温离心 10min，取上清，检测TP、CEA和ADA。

1．2．3 检测方法 采用德国西门子公司 ADVIA 2400型全自动生化分析仪测定胸腔积液TP（双缩脲法）和ADA（过氧化物酶法）。使用德国西门子公司ADVIA CENTAUR XP全自动化学发光分析仪检测胸腔积液CEA（化学发光法）。采用日本希森美康公司CA－7000型全自动凝血分析仪测定血浆PT（凝固法）、APTT（凝固法）、TT（凝固法）、Fg（免疫比浊法）、D－D（免疫比浊法），并计算PT活动度和国际标准化比值 (international normalized ratio，INR)。

1．3 统计学处理 采用SPSS 20．0统计学软件进行统计学处理。数值变量资料以均数±标准差（±s）表示，单因素方差分析比较多组之间均数差异，两两比较方差齐用LSD检验，方差不齐者采用Tamhane’ST2检验。名义变量资料以百分率（%）表示，用 χ2检验进行组间比较。P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 各组患者胸腔积液TP、CEA和ADA比较 各组胸腔积液TP、ADA及CEA差异均有统计学意义（F=9．09，20．68，9．80，均 P＜0．05）。两两比较分析中，与结核性胸膜炎组比较，非特异感染胸膜炎组和恶性肿瘤胸膜炎组胸腔积液TP和ADA均降低（均 P＜0．05）， 恶性肿瘤胸膜炎组 CEA显著升高（P＜0．05）；与非特异感染胸膜炎组比较，恶性肿瘤胸膜炎组ADA明显降低、CEA明显升高，差异均有统计学意义（均 P＜0．05）。 见表 2。

2．2 各组患者血浆凝血功能比较 各凝血指标的多组间比较中，PT、PT 活动度、INR、APTT、Fg、D－D水平差异有统计学意义 （均P＜0．05），TT水平差异无统计学意义（P＞0．05）。 两两比较分析中，与结核性胸膜炎组比价，非特异感染胸膜炎组PT活动度降低，恶性肿瘤胸膜炎组APTT和Fg降低，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。与非特异感染胸膜炎组比较，恶性肿瘤胸膜炎组 PT、INR、APTT、D－D 均降低，PT活动度升高，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。 见表 3。

3 讨论

胸腔积液病因复杂，肺、肺外及胸膜疾病均可导致胸腔积液，且难以鉴别。临床上成人以结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液及恶性肿瘤胸腔积液为主，其中结核性胸腔积液约占30%－80%[6]，是由结核分枝杆菌 （Mycobacterium Tuberculosis，MTB）及其代谢物侵入胸膜腔内，导致大量蛋白质、炎症细胞、纤维素等渗出的炎症反应[7]。ADA广泛的存在于人体淋巴组织、胸腺、脾脏及扁桃体等组织中，尤其在T淋巴细胞中含量较高[8]，主要参与嘌呤核苷酸的代谢。在生理条件下，ADA将腺嘌呤核苷酸特异性催化成次黄嘌呤，最终形成尿酸，从肾脏排出体外。在结核性胸膜炎（Tuberculous Pleural Effusion，TPE）患者体内，MTB刺激机体免疫细胞，诱导淋巴细胞增值及活化，从而导致结核性胸腔积液中ADA活性明显增高[9]。有研究报道结核性胸腔积液中主要为ADA同工酶2（ADA2）[10]，有条件者亦可检测分析ADA2活性。本文结果也证实结核性胸腔积液组胸水ADA活性显著高于非特异感染胸腔积液组和恶性肿瘤胸腔积液组，且非特异性胸腔积液组明显高于恶性肿瘤组。此外，TP在结核性胸腔积液的鉴别诊断中也具有一定的价值。国外研究证实，胸腔积液TP越高，诊断为结核性胸腔积液的几率越大[11，12]。本文结果显示，结核性胸腔积液胸腔积液TP明显高于非特异性感染胸腔积液和恶性肿瘤胸腔积液，与上述研究结果相符合。

表2 各组胸腔积液检测指标分析（±s）

表2 各组胸腔积液检测指标分析（±s）

注：与结核性胸膜炎组比较，1)P＜0．05；与非特异性感染胸膜炎组比较，2)P＜0．05。

指标 结核性胸膜炎TP（g/L）ADA（U/L）CEA（ng/ml）48．89±7．65 51．28±25．22 1．77±1．13非特异感染胸膜炎41．34±10．771)28．37±40．071)2．25±1．31恶性肿瘤胸膜炎 F P 40．76±10．281)13．37±11．381)2)639．35±185．931)2)9．09 20．68 9．80＜0．01 0．02＜0．01

表3 各组凝血功能比较（±s）

表3 各组凝血功能比较（±s）

注：与结核性胸膜炎组比较，1)P＜0．05；与非特异性感染胸膜炎组比较，2)P＜0．05。

指标 结核性胸膜炎PT(sec)PT活动度(%)INR APTT(sec)TT(sec)Fg(g/L)D－D(mg/L)12．32±1．28 83．41±20．02 1．06±0．11 34．58±6．74 17．22±1．11 4．63±0．87 3．46±2．33非特异感染胸膜炎12．90±1．48 74．40±16．971)1．11±0．13 35．80±7．17 17．56±2．17 4．39±1．38 4．36±3．44恶性肿瘤胸膜炎 F P 11．84±1．122)89．22±19．712)1．02±0．102)31．46±5．161)2)17．25±1．41 4．08±1．041)2．47±3．182)7．55 6．89 7．71 5．64 0．56 2．64 4．34 0．001 0．001 0．001 0．005 0．576 0．025 0．015

恶性胸腔积液多为恶性肿瘤所致[13]，其中肺癌是恶性胸水的首位病因，占恶性胸水的36.3%，且约有50%的肺癌患者出现胸腔积液[14]。CEA是目前公认的肿瘤标志物之一，研究表明其在结直肠癌、肺癌及乳腺癌等恶性肿瘤患者血清中明显升高[15]。恶性肿瘤细胞中含有CEA，随着肿瘤细胞的大量增值而释放。CEA的本质为一种复杂的糖蛋白，分子量较大，当其由侵袭到胸膜腔内的恶性肿瘤细胞释放后便很难进入血液循环，不易被清除。因此，CEA在恶性肿瘤胸腔积液早期即可明显升高，本文结果也表明，恶性肿瘤胸腔积液组胸水CEA显著高于结核性胸腔积液和非特异性感染胸腔积液组。

近年来，凝血功能变化和癌症转移之间的关系成为研究热点，如何控制肿瘤转移、减少并发症、延长癌症患者生存期是当今研究的重点。恶性肿瘤患者存在凝血功能紊乱的状况，血栓形成是癌症患者常见的并发症，约10%-20%的恶性肿瘤患者并发深部静脉栓塞事件[16-18]。目前，凝血功能在恶性肿瘤患者的水平变化研究结果不一，有研究表明恶性肿瘤患者APTT、TT明显缩短[19]，而另有一些报道研究报道恶性APTT、PT延长[20]，这可能与恶性肿瘤的分类、病程等因素相关。吕火华等[21]研究表明，纤维蛋白原降解产物在恶性浆膜腔积液中表达显著升高，且与肿瘤细胞侵袭转移有关。此外，结核性胸腔积液患者体内单核巨噬细胞吞噬、降解MTB而裂解，释放多种生物活性物质，诱发强烈的变态反应，促进组织坏死，破坏凝血系统和纤溶系统的平衡状态，造成多器官功能损伤[22]。有研究报道[23]，结核病患者血浆Fg、TT及PLT指标明显高于正常对照组。本文结果显示，恶性肿瘤胸腔积液组血浆APTT显著低于结核性胸腔积液和非特异性感染胸腔积液组，血浆Fg低于结核性胸腔积液，D-D、INR、PT明显低于非特异性感染胸腔积液组；非特异性感染胸腔积液组血浆PT活动度明显低于结核性胸腔积液和恶性肿瘤胸腔积液组。研究表明[24]，恶性肿瘤胸腔积液D-D水平显著升高，凝血系统参与浸润性癌症，这也可能是导致恶性胸腔积液患者血浆D-D下降的原因之一。

综上所述，凝血系统在不同病因所致胸腔积液的发展中起着重要作用，联合分析胸水ADA、TP、CEA及血浆凝血功能，对胸腔积液的鉴别诊断有一定的临床应用价值。