腮腺良性肿瘤切除术中耳大神经后支的保留及临床意义

张强 谭艳林 陈凯瑞 刘秀飘 熊博凯 危由春 邱嘉旋

南昌大学第一附属医院口腔颌面外科（南昌 330006）

腮腺肿瘤是口腔颌面部最常见的肿瘤之一，其中良性肿瘤占80%～90%［1-2］。腮腺肿瘤手术并发症中，现在对面神经损伤和Frey综合征是已经进行了广泛的研究。而对腮腺手术中耳大神经损伤的并发症（在面部和耳朵上产生的感觉丧失）的研究相对较少。但是在腮腺切除术中，为了肿瘤及腮腺腺体的切除方便，耳大神经经常被牺牲，特别是腮腺下极的肿瘤［3］。研究表明，耳大神经牺牲后，感觉功能异常会导致支配区域皮肤麻木，增加受伤风险，佩戴耳环或剃须和烧伤时感到不适。研究发现腮腺肿瘤手术保留耳大神经的患者，术后的舒适度及满意度明显增加［4-6］。但是国内腮腺肿瘤手术中耳大神经的保留较少引起重视，相关的研究只有少量中文报道。

本研究对腮腺手术耳大神经后支保留组及未保留组术后腮腺区感觉及痛觉恢复情况的对比，探讨了腮腺良性肿瘤手术中耳大神经后支保留的可行性、方法技巧及保留耳大神经后支的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料自2015年4月至2017年1月共收治的腮腺良性肿瘤患者36例。A组：16例其中男8例，女8例，左侧腮腺患者6例，右侧10例，年龄24～67岁，平均42.3岁。术前均经CT或B超检查，并行细针穿刺细胞学检测考虑为良性病变，术中均行快速冰冻切片检查，且报告为良性肿瘤，肿瘤包膜均未与耳大神经黏连。16例患者术后均获病理诊断。其中多形性腺瘤8例、沃辛瘤5例、肌上皮瘤2例、嗜酸性腺瘤1例。

B组：20例，男11例，女9例，年龄26～73岁，平均45.1岁，其中多形性腺瘤11例、沃辛瘤7例、肌上皮瘤2例。按常规切口或改良除皱切口行腮腺手术，未保留耳大神经后支。

36例患者符合纳入标准，并将其数据用于分析。男19例（53%），女17例（47%）。平均年龄为43.9岁（24～73岁）。保留耳大神经后支16例（44%）。两组患者在年龄、性别分布、病理和肿瘤特征方面有可比性。

1.2 手术方法在围术期，所有患者接受的解释对腮腺切除术包括对耳大神经科相关疾病的风险。本研究是由南昌大学第一附属医院医学伦理委员会批准。所有患者签手术知情同意书。

在腮腺切除术中，耳大神经通常在耳垂下和颈部的胸锁乳突肌表面寻找。定位神经可以在胸锁乳突肌后缘中点到耳垂的连线上自下向上寻找。在腮腺区，神经产生多个小的前分支进入腮腺实质。一个较大的后躯干直接朝向耳垂，它总是有2个或3个分支，然后到达耳垂。

耳大神经与腮腺的关系是可变的。神经可以位于几个位置之一：腮腺内筋膜内，腺体内肿瘤外或肿瘤内。只要神经不直接接触肿瘤或在肿瘤内，就可以尽量进行保存。将耳大神经仔细分离并轻轻向后牵开。腮腺切除再以常规的方式进行。所有打捞后支分别保存在手术记录在案的解剖。当判断神经不能保护时，再将耳大神经主干在腮腺下极处切断以便有足够的肿瘤切除间隙。在研究期间，患者没有得知耳大神经是否保留。

1.3 术后感觉功能评估测试采用双盲法。术前及术后7 d及1、3、6个月分别检测耳廓上部、耳垂、耳下、耳前和耳后区皮肤感觉。5个区域划分如下：耳廓上部区为耳廓的上2/3区域；耳垂区为耳廓下部没有软骨的区域；耳下区为位于耳和下颌角之间、切口后方的区域；耳前医为耳垂下切口前方区域；耳后区为耳后沟和发际线之间的区域。

触觉测定力法：患者闭上双眼，用棉签在以上5个区域分别轻轻触摸，与健侧比较［6］。痛觉测定方法：患者闭上双眼，Ⅲ针头，先针刺健侧，再用同样的力度针刺患侧，两者比较［6］。

根据与健侧比较的差异，痛觉和触觉分4级：0完全无感觉；1有轻微感觉；2有中度感觉；3与对侧比较感觉无明显燕别。每个区域重复3次［5-6］。

1.4 统计学方法对触觉及痛觉的差异采用重复测量方差分析，以P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 术后不同区域触觉及痛觉差异在所有5个试验区和所有术后评估中，耳垂，耳下及耳后在半年随访期内两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）（图1，表1～5）。所有患者术后1个月内感觉及痛觉异常最大。这与耳大神经后支供应的主要区域相一致。其中耳廓上部触觉及痛觉影响最小，A组及B组术后1个月痛觉及触觉功能都基本恢复正常。耳前区A组及B组的触觉及痛觉恢复两组之间差异较小。耳下及耳后区A组及B组在术后3个月内差异明显，术后6个月两组之间无显著性差异（P＜0.05）。而耳垂部A组患者由于保留了耳大神经的支配，术后1个月基本恢复至正常水平，而B组患者耳垂部的触觉及痛觉恢复较慢，在术后6个月时仍有部分麻木感及感觉异常。感官的改善也以不同的速度发生在不同的区域，曲线的不同斜率证明了这一点（图1）。

表1 耳廓上部触觉及痛觉的评估Tab.1 The evaluation of tactile and pain of the upper auricle ±s

表1 耳廓上部触觉及痛觉的评估Tab.1 The evaluation of tactile and pain of the upper auricle ±s

时间术后1周术后1个月术后3个月术后6个月触觉A组3.8±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 B组3.7±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1痛觉A组3.9±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 B组3.8±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1

表2 耳前区触觉及痛觉的评估Tab.2 The evaluation of tactile and pain ofpreauricular region ±s

表2 耳前区触觉及痛觉的评估Tab.2 The evaluation of tactile and pain ofpreauricular region ±s

时间术后1周术后1个月术后3个月术后6个月触觉A组2.4±0.6 3.1±0.4 3.2±0.3 3.6±0.2 B组2.5±0.5 3.0±0.3 3.1±0.3 3.6±0.1痛觉A组2.5±0.6 2.7±0.5 3.6±0.3 3.9±0.2 B组2.3±0.3 2.6±0.2 3.2±0.2 3.7±0.2

图1 腮腺不同区域不同手术方式触觉及痛觉变化Fig.1 Changes in skin sensation during the 6⁃month period after parotidectomy

表3 耳垂部触觉及痛觉的评估Tab.3 The evaluation of tactile and pain of earlobe ±s

表3 耳垂部触觉及痛觉的评估Tab.3 The evaluation of tactile and pain of earlobe ±s

时间术后1周术后1个月术后3个月术后6个月触觉A组2.4±0.7 3.1±0.5 3.8±0.3 3.9±0.2 B组1.2±0.4 1.6±0.3 2.2±0.4 2.6±0.4痛觉A组2.1±0.5 3.2±0.5 3.8±0.3 3.9±0.2 B组0.6±0.3 1.2±0.4 1.7±0.3 2.2±0.2

表4 耳下区触觉及痛觉的评估Tab.4 The evaluation of tactile and pain of inferior auricular region ±s

表4 耳下区触觉及痛觉的评估Tab.4 The evaluation of tactile and pain of inferior auricular region ±s

时间术后1周术后1个月术后3个月术后6个月触觉A组1.8±0.6 2.3±0.4 3.4±0.4 3.8±0.2 B组1.2±0.5 2.1±0.3 2.6±0.3 2.9±0.4痛觉A组1.2±0.5 2.2±0.6 3.4±0.3 3.7±0.4 B组0.8±0.5 1.4±0.4 2.1±0.3 3.3±0.5

表5 耳后区触觉及痛觉的评估Tab.5 The evaluation of tactile and pain of posterior auricular region ±s

表5 耳后区触觉及痛觉的评估Tab.5 The evaluation of tactile and pain of posterior auricular region ±s

时间术后1周术后1个月术后3个月术后6个月触觉A组2.1±0.7 2.5±0.3 3.4±0.3 3.9±0.1 B组1.4±0.5 2.2±0.3 2.8±0.3 3.8±0.4痛觉A组2.2±0.6 2.8±0.3 3.1±0.3 3.8±0.2 B组0.8±0.2 1.4±0.3 2.7±0.4 3.7±0.4

2.2 手术之间比较因为两组患者腮腺切除时两组采用了经典切口和美容除皱切口两种切口入路，这会影响手术时间，所以A组与B组的手术时间差异难以比较。但是我们解剖分离耳大神经基本费时不超过5 min。

3 讨论

耳大神经支配大部分的耳廓和邻近的皮肤区域的感觉。腮腺手术中耳大神经的牺牲的副作用是皮肤其支配区域的感觉异常。已报道耳大神经损伤患者不能戴耳环，容易烧伤和损伤，男士剃须时容易割伤，被触摸或亲吻时感觉不适等。因此，耳大神经的保存有一定的临床意义。为了避免耳垂及耳下区的麻木，神经应该尽量不要损伤，并且腮腺切除术中耳大神经的保留是可行的［7-9］。HUI等［10］报道在其69%腮腺手术患者中成功保留了耳大神经。

由于腮腺手术区的不同区域感觉触觉由不同神经支配，我们将腮腺区分为耳廓上部、耳垂、耳下、耳前和耳后区5个区。通过对两组患者术前术后不同区域的触觉及痛觉检测，观察不同区域感觉随时间恢复的情况。我们发现，在16例耳大神经后支保留的患者中，尽管在耳大神经后支保留后，患者也会暂时出现术后局部感觉异常、麻木，但恢复较耳大神经后支未保留者恢复更早且更为完整。此外，大多数保留后支的患者经历的麻木程度要小得多。事实上，常常在阈值正常之前麻木的感觉就会消失。我们认为本组16例患者暂时性感觉缺失的原因是耳大神经分离解剖过程中造成的神经营养血管破坏、小的分支离断和术中皮肤牵拉所致。术后1个月时耳垂、耳下及耳后区触觉及痛觉基本恢复至正常水平。

临床上难以区分耳大神经和三叉神经神经两支感觉神经的支配区域，但耳廓下部及耳下区皮肤可能由耳大神经支配［11-12］。这就解释了为什么这些区域在耳大神经损伤影响最明显。这些区域的麻木的主观感受往往持续一段时间。在我们的病例中，耳大神经未保留的患者，术后耳垂部的触觉及痛觉恢复较其他区域要慢，另外4个区域在术后6个月时基本正常，但是耳垂部的触觉及痛觉仍未完全恢复。有国外学者报道，耳大神经后支损伤后，男女情感交流时，该区域对亲吻的敏感性明显降低。因此，耳大神经后支的保留对耳垂及耳后区感觉的恢复更有意义，特别是对女性患者。

据我们所知，没有一位研究者试图保留耳大神经前支。部分耳前区由耳大神经前支支配，在翻起皮瓣时，必须将前支分开，切断。因此，在本研究中，耳前区的感觉恢复两组无差异，术后6个月感觉恢复到正常水平。这是由于耳前区耳大神经与三叉神经的耳颞分支存在吻合所致［13-15］。

耳大神经外科手术技巧：保留耳大神经时解剖分离神经常从主干追踪向上分离，然后跟着它的分支。在腮腺下极，胸锁乳突肌表面，由于耳大神经比较粗大，很容易寻找，分辨。对耳大神经主干及前后支进行了解剖分离，显示肿瘤和神经之间的关系。如果决定保留神经后支，则切断前支，将后支向后牵拉，则可较好的暴露手术区，不影响腮腺肿瘤等手术切除。有学者从远端分支向主干逆行解剖。但是容易在神经分叉处离断神经。

早期的一些研究报告显示手术时间的差异。因为影响手术时间的因素较多，我们没有对两组患者的手术时间进行统计分析，估计耳大神经解剖分离，及因神经保护需要的额外手术时间不会超过10 min。

综上所述，腮腺手术中保留耳大神经后支，在技术上简便易行，而且可以很好地保留手术区域的感觉功能，明显提高患者的生存质量。这也符合功能性外科的手术原则及趋势。