辅助生殖技术双胎与自然妊娠双胎妊娠结局比较

赵敏 汤彪 杜晓红

四川省妇幼保健院（成都 610045）

近年来，随着辅助生殖技术（assisted reproduc⁃tive technology，ART）的普及，越来越多的不孕女性通过体外受精⁃胚胎移植（in virtofertilization and embryo reansfer，IVF⁃ET）和单精子卵胞浆内注射（intracytoplasmic aperm injetion，ISCI）等辅助生殖技术获益受孕，但随之双胎妊娠的比例也越来越高［1-2］。目前对于IVF⁃ET和ISCI受孕双胎妊娠临床结局的报道较少。因此，本研究回顾性分析2013年7月至2017年3月在四川省妇幼保健院分娩的双胎的病例资料，比较分析IVF⁃ET和ISCI双胎与自然受孕双胎的母婴临床结局，旨在探讨关于ART对双胎妊娠母婴临床结局的影响，为指导试管妊娠和自然受孕双胎的围生期监护及临床处理提供参考数据，改善双胎妊娠结局。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年7月至2017年3月在四川省妇幼保健院住院分娩的双胎孕妇及新生儿临床资料，分娩孕周≥28周，孕期定期产检，病历记录完整。根据受孕方式分为ART受孕（试管组）158例（23.72%）和自然组508例（76.28%），研究对象总数666例。通过供卵、供精、人工授精和促排卵受孕的孕妇以及孕前有糖尿病、高血压、心脏病、内分泌疾病等病史的孕妇均未纳入本研究。

1.2 研究方法根据收集的产科和儿科病例记录统计2组患者的一般资料、妊娠期并发症发生情况和新生儿并发症分别进行分析和组间比较，比较两组间各指标的差异。围产期并发症和新生儿并发症的诊断标准依据谢幸等主编的第8版《妇产科学》、王卫平等主编的第8版《儿科学》教材。双胎发育不一致是指两胎儿体质量之差超过20%，以出生新生儿体质量差别为诊断标准。根据双胎新生儿出生体质量的高低分为大胎儿和小胎儿。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇一般资料比较研究对象总数666例双胎妊娠，试管组孕妇年龄、初产妇比例、剖宫产比例均高于自然组孕妇，差异有统计学意义（P＜0.05）；试管组双绒毛膜双羊膜囊双胎（DCDA）比例高于自然组，差异有统计学意义（P＜0.05），而单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）自然组中比例较高；因双胎妊娠早期双胎之一流失，试管组有1例绒毛膜性不明，自然组有4例绒毛膜性不明；158例试管组双胎孕妇共娩出活产新生儿311例，死胎5例，508例自然组双胎孕妇共娩出活产新生儿1 006例，死胎10例，两组活产新生儿中，男活婴和女活婴比例差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组孕妇一般资料比较Tab.1 The comparisons of the general clinical feature 例（%）

2.2 孕产妇围产期并发症比较试管组妊娠期糖尿病的发病率及产后出血量高于自然组，差异有统计学意义（P＜0.05），自然组34～36+6周早产和＜37周早产的比例高于试管组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组孕妇妊娠并发症比较Tab.2 The comparison of pregnancy complications between the two groups 例（%）

2.3 新生儿一般情况和并发症比较试管组活产新生儿共311例，自然组活产新生儿共1 006例。试管组新生儿平均出生体质量高于自然组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试管组新生儿低出生体质量和转新生儿科、发生呼吸窘迫综合征的比例低于自然组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，一些不孕不育夫妇通过ART受孕，接受多次IVF/ICSI周期治疗不成功的患者较1次不成功的患者，其焦虑和抑郁的比例显著增加［4］，因为对母子的健康和安全以及胎儿安全娩出的担心，双胎妊娠孕妇的心理压力也明显高于单胎孕妇［5］，因此部分试管孕妇选择剖宫产终止妊娠。本组资料试管组孕妇年龄、初产妇比例、DCDA、剖宫产比例均高于自然组孕妇。EGBE等［6］报道，IVF⁃ET受孕双胎剖宫产较自然受孕孕妇比例高，选择剖宫产终止妊娠的主要原因是因孕妇年龄高、其次是IVF⁃ET受孕和珍贵儿。

表3 新生儿一般情况和并发症比较Tab.3 The comparison of perinatal outcomes between the two groups 例（%）

有研究分析IVF⁃ET受孕和自然受孕的母婴妊娠结局，前者的妊娠结局差于后者［3］。IVF⁃ET受孕妊娠诱发高血压和先兆子痫高于自然受孕3倍，IVF⁃ET受孕双胎的37周前早产率和剖宫产率也很高［7］，曾梦艳等［8］研究认为IVF⁃ET中使用了人绒毛膜促性腺激素，进而激活肾素-醛固酮-血管紧张素系统，刺激卵巢过度综合征发生，这是出现IVF⁃ET受孕孕妇发生妊娠期高血压比例高于自然受孕孕妇的原因。另有一些研究报道［9］，IVF⁃ET受孕孕妇的妊娠期高血压、胎膜早破和剖宫产比例高于自然受孕孕妇，但是试管受孕和自然受孕的孕妇出现妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠合并心脏病、贫血的发生率并无差异。AHMET等［10］报道IVF⁃ET受孕双胎和自然受孕双胎得妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限发生率无统计学差异，但是体外受精-胚胎移植受孕的双胎产妇年龄、发生胎膜早破、产前贫血和早产均较自然受孕的孕妇高。本组资料显示，试管组妊娠期糖尿病的发病率高于自然组，与ZHANG等［3］研究报道一致；试管受孕和自然受孕的孕妇均可能出现产后出血，其发生率在两种不同受孕方式中并无明显差异，但试管组产后出血量（655.1±293.3）mL明显高于自然组的产后出血量（554.2±217.4）mL，原因可能是由于试管组孕妇选择性剖宫产的比例较高，因此产后出血量增高，IVF⁃ET受孕双胎孕妇选择性剖宫产术后可给予卡贝缩宫素预防产后出血［12］。

米弘瑛等［12］报道IVF⁃ET受孕出生的新生儿发生出生缺陷和出生后患病率高于自然受孕新生儿。由于IVF⁃ET受孕双胎的胎盘薄，重量轻，形成较多梗阻和坏死，因而不能供给双胎胎儿足够的营养，导致IVF⁃ET受孕双胎的胎儿发生胎儿生长受限、新生儿低出生体质量和极低出生体质量［13］。IVF/ICSI受孕的双胎妊娠较自然受孕双胎发生低出生体重、死胎、围产期死亡的风险均增加［14］。MOINI等［15］研究认为，IVF⁃ET受孕双胎的新生儿发生早产、低出生体质量、极低出生体质量及入新生儿科比例增加，早产是发生上述不良新生儿结局的主要原因，尤其是发生在小于32周的极早产。低出生体质量的危险因素包括IVF受孕、双胎妊娠、＜37周早产和孕妇妊娠合并症［9］。低出生体质量新生儿在以后发生高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征、脑血管意外等风险增高［16］。但是BARDA等［7］报道IVF⁃ET受孕双胎和自然受孕双胎除了极低出生体质量有统计学差异，其余新生儿结局两组比较无统计学差异。AHMET等［10］研究显示IVF⁃ET双胎和自然受孕双胎的新生儿的出生体质量和身高、发生胎儿生长受限、新生儿窒息、入住NICU方面均无统计学差异。IVF⁃ET和冻融胚胎移植不会增加新生儿出生缺陷率［17］。XU等［9］报道IVF⁃ET受孕双胎和自然受孕双胎新生儿的总出生缺陷率和先天性心脏病等出生缺陷率无统计学差异。本组资料显示，试管组和自然受孕组新生儿均有发生新生儿畸形、新生儿窒息、先天性心脏病、高胆红素血症、坏死性小肠结肠炎、颅内出血、视网膜病变、败血症，但上述新生儿并发症的发生率两组资料无统计学差异。陈洁等［18］认为，双胎妊娠胎盘的绒毛膜性是影响母儿妊娠结局的重要因素，单绒毛膜双胎发生未足月胎膜早破、选择性胎儿生长受限、新生儿体质量计转科率明显高于双绒毛膜双胎，但不同绒毛膜性双胎出现妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、早产、胎盘早剥、前置胎盘的发生率并无统计学差异。

ART是一项成熟的技术，对孕妇和胎儿是安全的，所有通过ART的妊娠必须是高危妊娠，无论胎儿数量［15］。因此，应对ART受孕的孕妇加强产前监护和孕期指导，尽早明确绒毛膜性，积极防治母儿并发症，改善围产期结局，降低围产儿病死率，同时应对这些孕妇提供心理支持和关怀，避免焦虑和紧张，帮助其顺利渡过妊娠期和分娩期。

在本研究中无法纠正其他混杂因素，如新鲜或冷冻胚胎，吸烟、肥胖、社会经济地位、职业暴露、预先存在的疾病等，对于辅助生殖技术的新生儿的远期预后缺乏相关随访数据，有待进一步跟踪收集相关信息，扩大样本及多中心研究，为ART对孕妇及新生儿的影响和管理提供更详尽的资料，为临床工作决策提供更充分的数据和理论支持。