动态增强磁共振联合弥散加权成像对X线上结构扭曲乳腺良、恶性病变诊断的价值分析

熊爱华，王玉涛，杨晓彤，吴盛赞，汪建华

乳腺钼靶X线影像中“结构扭曲”是指腺体基质扭曲，但未发现明显的肿块，包括由一点发出的毛刺状病变、局限性实质边缘回缩或者变形，可能是乳腺癌发生的早期征象[1-2]。但放射性瘢痕、脂肪坏死等诸多乳腺良性病变也可表现为腺体结构扭曲[3]。研究显示动态增强磁共振（DCE-MRI）联合弥散加权成像（DWI）诊断乳腺癌的敏感度和特异度较高[4-5]，但鲜有报道MRI对X线影像表现为结构扭曲乳腺良、恶性病变诊断的临床价值。本研究回顾性分析了80例乳腺病变 X线摄影表现为结构扭曲患者临床资料，探讨DCE-MRI联合DWI的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2017年1月宁波大学医学院附属医院收治的80例X线摄影表现为结构扭曲并行 MRI检查的患者的临床和影像学资料。纳入标准：（1）乳腺钼靶X线影像诊断为腺体结构扭曲；（2）术前行DCE-MRI和DWI检查；（3）穿刺活检或手术切除组织行病理学诊断证实为恶性病变或良性病变，且良性病变随访观察至少1年未见变化；（4）各项临床资料完整。排除：（1）腺体结构扭曲部位有既往外伤史或者手术史；（2）随访1年内失访的良性病变者。均为女性；年龄31～72岁，平均（45.5±7.9）岁；绝经 35 例；恶性病变35例，其中浸润性导管癌20例，导管原位癌11例，浸润性小叶3例，大汗腺癌1例；良性病变45例，其中纤维囊性疾病9例，导管乳头状瘤7例，纤维腺瘤5例，不典型导管上皮增生8例，浆细胞性乳腺炎4例，其他良性病变12例。

1.2 方法

1.2.1 乳腺钼靶X线检查 采用芬兰Planmed全数字化乳腺X线检查系统对所有患者进行乳腺头尾位和斜侧位检查摄影。

1.2.2 MRI检查 患者取俯卧位，采用美国GE1.5TSignaHDXT磁共振系统及乳腺检查专用的相控阵列表面线圈进行双侧乳腺横轴面扫描。（1）DCE-MRI扫描：采用三维快速小角度激发多期动态增强序列，TR5.3ms，TE2.5ms，层厚 1.0mm，FOV35 cm×35 cm，矩阵 320×385，对比剂使用 Gd-DTPA，量为0.15mmol/kg，流速2ml/s，单期扫描时间62s，重复9 次。（2）轴面 DWI扫描采用单次激发平面回波成像序列，TR8 250 ms，TE 80 ms，层厚3 mm，间隔2 mm，FOV 35 cm×20 cm，矩阵189×189，b值分别取0和800s/mm2，采集时间2min50s。

1.3 图像分析 由两名高年资的乳腺影像诊断医师分别独立阅片，如有异议经两人协商讨论后给出一致结论。分析患者DCE-MRI特点，根据病灶强化类型分为点状强化型、肿块样强化型、非肿块样强化型和无强化型；根据后期信号增强曲线分为渐升型（信号强度升高10%以上）、平台型（信号强度降低和升高均＜10%）、流出型（信号降低10%以上）。MRI图像经处理后，采用Functool软件绘制时间-信号曲线（TIC），将感兴趣区（ROI）置于病灶信号强化最明显的位置，根据阅片医师经验避开囊变、出血和坏死的区域，测量乳腺病灶和正常腺体的表观弥散系数（ADC），计算病灶与正常腺体的ADC比值（nADC）。根据乳腺DCE-MRI分析结果进行第一次乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS-MRI）诊断和分类，在此基础上根据nADC值进行第二次BI-RADS分类，BI-RADS 4或5类时为阳性（乳腺恶性病变），MRI结果判读为BI-RADS 1、2或3类时为阴性（乳腺良性病变）。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用Fisher精确概率法；计量资料以均数±标准差表示，采用 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 良性及恶性病变DCE-MRI表现比较 良性病变和恶性病变患者信号强化类型均以肿块样强化型和非肿块样强化型为主，但良性病变患者有8例点状强化型和5例无强化型，占全部良性病变患者的17.78%；良性病变患者TIC类型以渐升型和平台型为主，而恶性病变患者以流出型最多。良恶性信号强化类型及TIC类型差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。

2.2 良性及恶性病变ADC值及nADC值比较 良性病变组ADC值和nADC值均显著高于恶性病变组，差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表2。

2.3 不同方法诊断效能比较 以病理学诊断为金标准，X线检查诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为85.71%（30/35）、26.67%（12/45）、52.50%（42/80）、47.62%（30/63）和 70.59%（12/17）；DCE-MRI联合DWI诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为94.29%（33/35）、64.44%（29/45）、77.50%（62/80）、67.35%（33/49）和 93.55%（29/31）。DCE-MRI联合 DWI诊断乳腺癌良、恶性病变的诊断效能指标均优于X线检查（2≥3.978，均＜ 0.05）。见表 3。

3 讨论

腺体结构扭曲在乳腺X线摄影中较为少见，主要发生原因包括局部腺体重叠，原发乳腺肿瘤、放射性瘢痕等乳腺原发疾病及外伤等造成的继发改变。有报道称，50%～65%的乳腺原发结构扭曲为恶性病变[6]。但仅采用X线摄影检查时，因空间分辨率和对比度限制难以区分结构扭曲和致密性腺体，其中部分结构扭曲经超声检查为阴性，这就导致对良性病变患者进行了不必要的活检，甚至是手术切除[7-8]；同时又有部分恶性病变发生漏诊，导致预后较差。本研究结果显示乳腺X线摄影诊断腺体结构扭曲良、恶性病变的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为85.71%、26.67%、52.50%、47.62%和70.59%，提示单纯乳腺X线摄影对腺体结构扭曲乳腺良、恶性病变诊断效果较差。

笔者采用DCE-MRI联合DWI对X线摄影诊断为腺体结构扭曲的乳腺病变患者进行扫描，结果发现乳腺良性病变患者DCE-MRI信号强化类型和TIC类型与恶性病变患者差异均有统计学意义（均＜0.05）；前者TIC类型以渐升型和平台型为主，而后者以流出型最多。良性病变组ADC值和nADC值均显著大于恶性病变组。DCE-MRI联合DWI诊断乳腺癌良、恶性病变诊断乳腺良、恶性病变的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为 94.29%、64.44%、77.50%、67.35%和93.55%。提示 DCEMRI联合DWI对X线摄影诊断为腺体结构扭曲的乳腺良、恶性病变具有良好的诊断价值，尤其是诊断恶性病变方面，但也应注意DCE-MRI联合DWI诊断乳腺癌良、恶性病变的特异度较低，不能完全避免假阴性诊断，因此活检仍是必需的。

表1 乳腺良性及恶性病变DCE-MRI表现比较 例

表2 良性及恶性病变ADC值及nADC值比较

表3 不同方法诊断效能比较 例