在眼视光门诊中如何发现干扰低龄儿童视觉发育的因素

编者按：“健康中国2 0 3 0”和“十三五”全国眼健康规划的建设中，健康管理已被提到前所未有的高度。人民群众视觉健康需求的不断提升，进一步促进了中国视光产业的蓬勃发展，我国视光产业也在逐渐从传统的配镜业务向视光学疾病诊疗及眼健康管理方向快速发展。但在发展的过程中依然存在人才培养体系建设、专业技术提升、现代化管理模式升级等方面的问题，当前视光产业论坛中，众多国内知名视光专家纷纷围绕时下视光行业发展的热点话题进行精彩分享，我们也撷取了一些精彩的发言整理成文章，希望能给眼镜行业的同仁带来启迪。

李丽红

眼科主任医师、教授，华医纵横中国最具影响力医生。历任中国妇幼保健协会儿童眼保健专业专家委员会副主任委员、儿童眼保健专业委员会副主任委员及儿童眼保健专科建设与拓展学组组长、儿童早期发展专业委员会委员；中国医师协会云南眼科医师分会常务委员、昆明市中小学近视眼防控中心专家委员会委员、昆明市妇幼保健院眼科主任、昆明市儿童医院眼科主任。主编并出版专著：《儿童眼保健与公共卫生》（眼视光专业“十二五”国家规划教材）、《儿童眼病筛查》第1版、国际奥比斯《实用小儿眼科教程》、《儿童眼病筛查》第2版、《孩子的护眼宝典》。在《英国眼科杂志（BJO）》《OSLIRETINA》《中华眼科杂志》等国内外杂志发表科研论文30余篇。

2017博鳌国际视觉论坛上正式发布的“近视防控博鳌宣言”指出，为儿童建立屈光发育档案是最有效的近视预警方法，同时建议儿童和青少年至少每半年进行一次全面眼健康检查，成人至少每年一次。2013年，国家卫计委颁发的《儿童眼及视力保健技术规范》中提到的0～6岁健康儿童应当在出生后28～30天进行首次眼病筛查，并需分别在3、6、12月龄和2、3、4、5、6岁健康检查的同时进行阶段性眼病筛查和视力检查。其中3岁以后的阶段性全面眼健康检查与“近视防控博鳌宣言”相吻合。

而当前，随着全民眼保健意识的提高，各级各类眼科及眼视光门诊就诊或要求体检眼睛的低龄儿童越来越多，其中有不少是3岁前的婴幼儿。3岁前，因双眼视觉功能还未发育完全，不良的视觉因素极易导致弱视，从而影响双眼视觉功能的形成。如果能及时发现不良因素并给予纠正，就能使双眼视觉功能得以重建，受损害的视觉功能也能够恢复。3岁后，双眼视觉功能虽然已经建立，但仍未完善，此时如果发现不良因素影响到双眼视觉功能的建立并及时给予纠正，双眼单视功能仍然能够建立并发育完善，但是治疗效果与在3岁前得到治疗相比较弱。因此，3岁以前是视觉发育的关键期，3～12岁是敏感期。这两个时期的视觉发育有很大的可塑性，而且年龄越小，可塑性越大，一旦视觉发育成熟，就无可塑性可谈了。如果关键期和敏感期都错过了，再想恢复视力、重建双眼视觉功能就更是难上加难，即使投入再多的时间、精力、财力也将无济于事。

“近视防控博鳌宣言”建议孩子从3岁开始建立眼屈光发育档案，档案的内容包括：身高、体重、视力、屈光度数、眼轴、眼位、眼前节和眼底检查及父母屈光度数等。3岁前的孩子（其实也包括很多3岁多的孩子）认知能力发育不均衡，要完成上述全套检查有时是不可能的。那么对这部分不会认视力表、不能配合做屈光筛查仪、眼轴测量等全套检查的孩子该怎么进行检查，又该如何建立屈光发育档案呢？

笔者从多年的小儿临床工作中总结出了一套简单、实用、快捷、客观的婴幼儿视觉发育评估方法，将保健、临床、视光3方面的技能进行了有机融合，有助于及时发现婴幼儿屈光间质和屈光异常的问题，从而进行及时纠正，为儿童提供早期的、全方位的眼保健服务。

1 与儿童建立友好、和谐的关系

儿童眼病的诊断、治疗、预防和康复工作中，体格检查是视功能评估的唯一线索，一个完整的眼科常规检查内容包括：视力、眼位、眼球运动、验光（检影或电脑）、裂隙灯检查、眼底检查、眼压测量。对小儿眼科医师来说，这些检查真正操作起来是很困难的，可以说儿童眼病的检查是眼科检查中最具有挑战性的工作。

因为没有一个儿童会自愿接受检查，对孩子们来说，看医生是和害怕或没有做“对”事情而不得不接受的“惩罚”联系在一起的。因此小儿眼科医生要学会与儿童沟通的“艺术”，与儿童建立友好、和谐的关系。如何与儿童交流，没有绝对的标准，只要儿童和家长称心、愉快，能够配合完成检查就行。

儿童眼睛检查的完整性固然重要，但更重要的是有针对性和灵活性。对一个生长发育期的儿童来说，准确判断视力是最重要的检查项目，也是最难完成的，视力表视力有时只能作为参考，有时就根本不可能检查，因此评估一个婴儿或儿童的视觉功能是一门艺术。一个定性、定量的视觉评估不仅需要熟练使用相关工具，还取决于家长的主诉和一些转瞬即逝的线索，有时则要依靠医生的判断和经验。儿童各个器官和眼睛的结构和功能，以及生理、心理的发育都有一个逐渐完善的过程。不同年龄阶段的儿童有不同的生理和心理特点，因此也需要选择不同的检查方法。一个感觉很舒适的儿童加上一个适宜的检查方法，可以使检查者在短时间内获取最大的信息。因此小儿眼科门诊工作中，要结合儿童心理发育特点使用一些技巧来减少患儿的恐惧和忧虑情绪，增加与检查者的交流与合作，才能完成一次有效的眼科检查。

2 屈光状态的评估

儿童屈光不正是体检儿童很常见的异常，屈光不正可以通过有效的治疗来改善视力，但是如果在适当的年龄没有得到正确的屈光矫正，就有可能导致永久的视力损害。虽然对屈光不正的早期矫正很重要，但很多儿童眼保健医师和眼视光医师在小儿不会认视力时就不知道如何早期发现屈光不正。

小儿眼科医生想要了解儿童视力的好坏，可以利用一个简单的工具来判断小儿眼睛有没有屈光不正，并且还可以看出有没有屈光间质的混浊和眼后节的病变。这个工具就是视网膜检影镜（图1）。

图1 用视网膜检影镜为福利院幼儿筛查眼睛

视网膜检影镜是眼科医生和验光师用来检测屈光不正患者屈光度的一种古老的设备，检影是一种传统的、客观的、准确的屈光检查方法。因其检测较为费力、费时，并且对检查者的技能要求较高，培训周期相对较长，在当今的眼视光门诊及成人眼科中，已经逐渐被各种自动验光仪取代。但是，因为其验光结果客观、准确，在小儿眼科的屈光检测工作中仍然有不可替代的作用。

但笔者通过多年的小儿眼科工作实践，认为在初级儿童眼保健工作中，增加一项视网膜检影镜的检查，可以提高筛查工作的质量和有效性，不仅能够准确地判断中高度屈光不正、显著散光和屈光参差这类严重影响儿童视功能发育，早期又不容易被发现的异常屈光状态，而且还能根据瞳孔红光反射情况评估眼后节病变和屈光间质混浊情况。设备携带方便，检查方法简便、快速、客观，具有较强的针对性和实用性，适用地区较为广泛，也适用于各年龄段屈光不正患者的普查。

此外，用一个有趣的小玩具配合视网膜检影镜检查不仅可以消除儿童对医生的恐惧感，对屈光状态作出快速的初步判断，而且可以根据角膜和瞳孔区反光的情况观察到眼位、眼后节病变、屈光间质的混浊。发现可疑征象者再做裂隙灯检查、眼底检查、散瞳验光。虽说儿童由于调节的影响，小瞳孔检影有一定的误差，但是在我们所做的研究报告中显示，这种误差的结果远低于小瞳孔电脑验光仪检查时因为近感辐辏带来的误差。

虽然，一些儿童能够看懂视力表，但是，由于儿童生长发育的特殊性，检查结果往往是低常视力。不同年龄段的低常视力是发育过程中的低常还是异常屈光导致的低常，在体检时加上视网膜检影检查就可以准确判断，以免延误治疗时机。

2.1 瞳孔红光反射检查

在1m检影的位置将视网膜检影镜的光带投射到瞳孔区，在红光反射背景的衬托下，能够看到位于瞳孔区的屈光间质混浊；有眼底病变或者屈光度比较高的情况下瞳孔红光反射会比较暗。

2.2 屈光性质的评估

检查者与被检查者相距1m，眼睛处于同一高度，将检影镜的光线投射到瞳孔区，通过检影镜的窥孔就可以见到视网膜的反光，将检影镜的带状光移动时，可以观察到视网膜反光的移动，根据移动的方向分为逆动、顺动和不动。逆动表示有近视，顺动表示有远视、轻度近视、正视，不动可能为1.00D以下近视或调节性近视（图2）。

图2 视网膜反光影动情况

2.3 屈光异常程度的评估

1m小瞳孔检影时以视网膜反光的光带占据瞳孔区的范围初步评估屈光异常的程度。光带占据瞳孔1/3为窄光带，占据2/3为宽光带，分别以1＋、2＋、3＋表示远视性屈光异常的程度；以1-、2-、3-表示近视性屈光异常的程度；以±表示中和点的影动，归入轻度近视性屈光异常。学前儿童筛查时，水平光带和垂直光带均为1+的顺动光带为正视眼或生理远视（图3）。

图3 视网膜反光光带宽度

2.4 散光的评估

单眼比较，垂直和水平径线光带宽窄不同或移动方向不同提示有散光（图4）。

图4 垂直光带和水平光带的差异

2.5 屈光参差的评估

双眼比较，根据双眼光带的宽窄、明暗程度、移动方向是否一致，评估有没有屈光参差（图5）。

图5 双眼光带的差异

通过上述检查发现问题后及时转诊专业的小儿眼科医师，进行相应的检查和矫治。准确的光学矫正则需要散瞳验光，一名有经验的小儿眼科医生根据散瞳后检影验光的情况，就可以准确地为儿童开出正确处方。

图6

图6 为宾川县妇幼保健院儿童眼保健医生在为幼儿进行全身体检时，用视网膜检影镜检查眼睛，发现这名幼儿存在异常红光反射，转诊至大理州妇幼保健院进行RetCam检查后确诊为视网膜母细胞瘤。❏