日间手术首台开台时间调查与原因分析

——李 琦 徐 燕

日间手术(Day Surgery或Ambulatory Surgery) 近几年在中国得到了快速发展。2003年国际日间手术协会(International Association for Ambulatory Surgery,IAAS) 推荐的日间手术定义为“患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术”[1]。2015年，中国日间手术合作联盟正式发布了中国版日间手术定义：患者在1d(24h)内入、出院的手术或操作[2]。第一台手术准时开始是一个高效率的手术室应具备的特征，同时也是影响手术间利用率的重要因素，更是有效利用手术室人力物力资源，降低成本的基础[3]。上海交通大学医学院附属仁济医院为大型三级甲等综合性医院，东部院区于2013年成立日间手术中心，设在门诊大楼，共有12间手术房间，其中有7间日间手术房间，承担泌尿科、眼科、乳腺外科、普外科、妇科、骨科、整形外科、五官科等13个科室的手术任务，2016年手术量19 098 例，日均手术量80台左右。本研究对该院日间手术室首台日间手术开台时间进行调查与分析，并提出对策，旨提高日间手术室运行效率。

1 对象与方法

1.1 对象

该院2016年12月日间手术室进行的首台日间手术。

1.2 方法

自行设计首台开台时间调查表，内容包括：手术科室、手术名称、接患者时间、患者入室时间、麻醉方式、麻醉开始时间、主刀医生及助手到达时间、麻醉完成时间、手术开始时间(划皮为准)。本次研究要求填写调查表时必须参照麻醉信息系统内的时间记录。正式问卷调查前，护士长对手术室护士进行培训，使之掌握正确填表方法，调查当日由护士长发放调查表至各手术间，由巡回护士填写，当日下午护士长收回问卷，逐一检查，控制填表质量，发现漏项及时补充。发放调查表154份，回收有效154份，有效回收率100%。

表1日间手术科室首台手术开台调查表

科别调查份数接患者时间患者到达时间麻醉师到岗时间麻醉完成时间手术医生到岗时间主刀医生到岗时间划皮时间骨科 58:208:408:308:458:448:479:13泌尿科538:258:448:199:028:409:009:10普外科528:358:498:189:079:009:089:12妇科 158:248:398:148:598:468:559:15五官科108:298:488:179:008:328:419:09整形科 118:288:418:208:558:478:488:59眼科 88:188:28局麻8:298:308:43调查总数/平均时间1548:258:428:188:528:428:489:06

表2日间手术开台延迟原因分析

原因例数(例)百分比(%)医嘱未开3053.6病人未入院1119.6停刀换病人58.9术前准备未完成47.1器械未到11.8医生晚到11.8其它47.1总计56100

2 结果

2.1 开台时间

日间手术科室首台手术的平均开台时间为9:06分，各个科室的具体开台情况见表1。眼科是开台最早的科室，妇科开台较晚。

2.2 延迟原因

该院日间手术开台划皮时间定为9:00，本次调查中有56例开台时间延迟。其中主要原因：医嘱未开占53.6%，患者未入院占19.6%，停刀换患者占8.9%，术前准备未完成占7.1%，见表2。

3 讨论

3.1 结果分析

美国临床管理协会制定的手术开始时间为患者进入手术间的时间，国内的开始时间一般采用外科医生切皮时间[4]。张秀华等[5]报道,择期手术延迟定为患者入室超过40min开始切皮，术前准备时间为患者入室至切皮时间。该院日间手术室患者入室时间平均为8:42，切皮时间平均为9:06，24min的手术准备时间要少于国内很多医院，故认为该院日间手术室能较早完成手术开台,但还存在需改进的问题。

从表1可以看出，手术室到病区接患者平均时间为8:25，该院日间手术规定患者7:30可办理入院手续，日间手术患者的术前检查都在门诊完成，大部分科室都有常见的日间病种临床路径和电子病历模板，故患者到病房完成术前准备只需要30min左右。正常情况下，手术室接患者时间15～20min,不影响首台的开台时间。麻醉医生由中心手术室(在外科楼)统一调配，需要交完班后再到日间手术室，仅个别麻醉医生会晚到。日间手术的麻醉方式以喉罩、静脉及神经阻滞为主，较少做深静脉置管和动脉穿刺，一般能在30min之内完成麻醉。本次调查，该院的手术医生及主刀医生到达时间相对较晚。Overdyk F J等[6]发现，引起首台手术延迟最重要的因素在于外科医生术前没有做好充分准备。国内也有文献[7-8]报道手术医生晚到是首台择期手术延迟开台的主要原因。日间手术首台开台时间最早的是眼科，局麻为主，省略了麻醉环节，术前准备简单，故提高了手术效率。最迟的是妇科，手术类型主要是宫腔镜和腹腔镜下子宫及附件手术，术前准备较复杂，需要仪器，特殊器械及体位的放置，故延迟了开台时间。

从表2可以看出，主要影响日间首台开台时间的因素依次为医嘱未开、患者未入院、停刀换患者和术前准备未完成。由此可见：(1)医嘱未开是导致首台手术开台延误的主要原因。其原因通过调查分为患者晚到，医生查房、交班、会诊、处理病房事物等未到达日间病区。因日间手术的特殊性，该院日间病房没有专职医生驻守，患者当天入院当天手术，部分病区的医生均驻在外科病房，故还需从外科楼过来。(2)日间手术的对象是某些特定的较轻微疾病患者，故会因为天气或者患者主观原因导致患者晚入院现象。患者的晚到也是术前准备未能按时完成的主要原因。(3)有文献报道，择期手术取消原因中病人因心理恐惧拒绝手术所占比例很高，达9%[9]。此外，患者未按要求禁食禁饮，停用药物，女性病人来月经等也是停刀的原因。

3.2 管理对策

3.2.1 高效的团队合作是提高日间手术室效率的前提 手术室运行涉及科室、人员、设备等诸多因素，通过加强各科室之间的沟通以及时间管理,是提高手术间利用率和手术室工作效率的重要保证[10]。该院日间管理中心设有2个专用收费窗口，患者执行分时间段办理入院，保证了错峰工作，患者可以在10min左右完成入院办理。病房为首台手术患者开放绿色通道，各项工作可优先，提前做好术前准备。麻醉科安排有两位固定的高年资主治医生常年负责，并配有两名住院医师协助，半年1轮，主麻采取1个月轮转的方式，有力地保障了麻醉安全，减少了麻醉及手术风险。

手术室设专科护士，确保手术配合质量；年轻护士按一专多能培养，制定能级培训计划，定期到中心手术室轮训提高业务能力；设立房间专管护士，每位护士管辖1间手术房间，有效缩短首台择期手术开始时间。手术人员分工明确，责任到人，为患者提供适时性服务[11]；手术房间按专科安排手术，设备及各类一次性耗材根据专科需求配备；设有高值耗材及器械管理员做好物资的管理及供给。后勤保障部门为提高日间手术室的运送及保洁等工作质量和效率，除了3部专用电梯等硬件配置外，还配有25名工勤，14名专职运送工勤，有力地保障了患者的运送效率。

3.2.2 日间手术室的发展需不断完善制度与流程 该院日间手术中心成立后，医院领导层根据相关文件精神，不断完善日间手术的制度和流程，如《日间手术医生准入制度》《日间手术工作制度》《日间手术工作流程》等。为提升年轻医生的积极性及首台手术的准时开台率，创新开放3间手术房间的首台及第二台抢台次的手术安排模式，即除了泌尿科、血管外科、乳腺外科、肿瘤介入科和眼科有自己的首台房间外，其它科室的手术都从第3台开始，有日间手术资质的医生均可以在信息平台上抢占台次，手术室护士长负责统筹协调。这极大地提高了手术室的手术安排权限，通过医务部的奖惩管控措施，确保了首台开台时间。合理的手术室工作流程可以提高患者及医师的满意度，提高手术室工作效率，避免护理安全隐患[12]。该院日间手术室为避免首台患者取消手术或患者未按时到院办理入院手续，通知第一和第二台手术患者都在7：30办理入院，8:15分巡回护士必须联系病房了解患者的准备情况，并且电话通知主刀医生，根据情况适当调整台次，以避免等候患者及医生的情况。

3.2.3 信息化管理是提升管理质量的重要手段 该院的日间手术主要通过自主研发的信息系统连贯各个部门和环节，具有预约、手术申请、手术排班、手术统计、信息传递等功能。充分利用医院信息系统，如从“手术麻醉信息系统”实时获取手术操作每个步骤的开始时间，为医务部门及时介入进行手术延迟原因分析奠定基础，有针对性地敦促相关科室及时整改，取得了较好的管控效果[13]。基于互联网的手术信息平台有助于首台手术准时开始[14]。该院日间手术的主刀医生会在手术排班提交后即收到排班信息，便于工作安排。信息技术应用于首台择期手术准点开始管理可起到较好的过程监测作用，提高首台手术准点开始率[15]。

目前，国内医院的日间手术发展水平参差不齐，涵盖科室越来越广泛，因本次调查时间及范围有限，仅是初步调查。通过以上原因分析，我们认为，应将整改方向落实到实施干预中，以确立适合日间手术室的首台开台时间，更精确有效地提高手术效率。