磁共振成像不同扫描序列诊断肛瘘的价值研究

广东省清远市中医院影像科(广东 清远 511500)

阮卫锋 冯庆瑜 李焯洪苏小莉

肛瘘是一种临床常见的炎症性疾病，患者前期表现为肛腺急性化脓性感染，若腺体引流不畅，将导致患者发生内外括约肌间脓肿[1]。这种脓肿可通过自发引流路径流入肛管痊愈，但是若引流不畅将导致急性肛周脓肿的发生，而这种急性肛周脓肿往往需要采取急诊手术治疗[2]。但是大部分患者往往忽略这个治疗过程，而最终发展成为肛瘘，肛瘘的发生可累及肛门括约肌而引起大便失禁，严重影响患者的生活质量，同时存在一定的恶变可能[3]。对于肛瘘患者而言，术前明确肛瘘内、外瘘口，以及瘘管走行及其与周围肌肉组织的关系，对于手术方式的选择以及患者治疗预后具有着重要的临床意义[4-5]。本研究探讨分析磁共振成像不同扫描序列对肛瘘的临床诊断价值，为肛瘘患者术前的影响学诊断提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2015年12月～2017年12月我院收治的术后证实的肛瘘患者30例作为研究对象，对患者临床资料进行回顾性分析，30例患者手术前均行常规MRI检查。其中男性22例、女性8例，年龄21～59岁，平均年龄(38.49±7.48)岁。患者临床表现为肛周疼痛、脓性分泌物或可见外瘘口。

1.2 检查方法患者检查前未做肠道准备，且瘘管内均未放置标记物。采用GE Signa HDi 1.5T磁共振成像系统，检查时患者取仰卧位，足先进。先通过躯体中线进行矢状位T2WI成像，从而判断肛管结构相对位置，随后对患者肛管采取轴位以及冠状位扫描，扫描层面分别平行以及垂直于肛管长轴。扫描序列：轴面FSE T1WI平扫TR 517ms，TE 12ms，层厚4mm，层间距0.5mm。冠状面脂肪抑制快速恢复快速自旋回波序列(T2 fs FRFSE)：TR 5982ms，TE 60ms；轴面FSE T1WI增强扫描TR 763ms，TE 12ms，层厚4mm，层间距0.5mm，加脂肪抑制。使用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.2mmoL/Kg。轴面3D-FSPGR TR4ms，TE 2ms平扫加增强，层厚1.5mm，并图像进行冠状面重建(层厚2mm)。

1.3 图像处理及评价图像由两名高年资MRI诊断医师独立阅片，并遵循双盲原则，为了避免序列之间的主观印象，不按照病人顺序进行阅片，按照扫描序列的顺序阅片。分析瘘管位置、分支、走行、内口，其中内口位置采取截石位时钟定位法，并观察外口是否同时伴有脓肿。

1.4 统计学分析采用统计学软件SPSS 22.0进行数据处理分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

30例患者共发现30个不同类型的肛瘘。根据John Morris等的分类方法，30例患者中，1级肛瘘6例、2级肛瘘10例、3级肛瘘9例、4级肛瘘3例、5级肛瘘2例。不同磁共振成像序列对43个肛瘘外瘘口显示情况见表1， T2 fs FRFSE准确显示肛瘘外瘘口18个(41.86%)、FSE T1W增强准确显示肛瘘外瘘口25个(58.14%)、3D-FSPGR准确显示肛瘘外瘘口40个(93.02%)，其中3D-FSPGR对肛瘘外瘘显示准确率显著高于T2 fs FRFSE与FSE T1WI增强(P＜0.05)。不同磁共振成像序列对43个肛瘘内瘘口的显示情况见表2，T2 fs FRFSE准确显示肛瘘内瘘口10个(35.71%)、FSE T1W增强准确显示肛瘘内瘘口14个(50.00%)、3D-FSPGR准确显示肛瘘内瘘口23个(82.14%)，其中3DFSPGR对肛瘘内瘘显示准确率显著高于T2 fs FRFSE与T1WI增强(P＜0.05)。不同磁共振成像序列对86个肛瘘瘘管分支的显示见表3，T2 fs FRFSE准确显示肛瘘瘘管分支29个(56.86%)、FSE T1W增强准确显示肛瘘瘘管分支34个(66.66%)、3D-FSPGR准确显示肛瘘瘘管分支45个(88.23%)，其中3D-FSPGR对肛瘘瘘管分支显示准确率显著高于T2 fs FRFSE与FSET1WI增强序列(P＜0.05)，见图1-6。

表1 不同磁共振成像序列对43个肛瘘外瘘口的显示（个）

表2 不同磁共振成像序列对28个肛瘘内瘘口的显示（个）

表3 不同磁共振成像序列对51个肛瘘瘘管分支的显示（个）

3 讨 论

目前对于肛管内的成像技术有多种，例如MRI、CT以及腔内超声等，其中腔内超声虽然可以通过活体对肛管的正常结构进行探测，但是由于腔内超声检查对操作者水平依赖性强，且分辨率及对比度较差，直肠外括约肌显示不佳[6]。而CT检查虽然可以用于直肠区域的相关检查，但是由于缺乏足够的软组织对比，对于该区域的解剖结构无法详细显示出来[7]。而MRI由于其具有着多参数、多方位、多序列以及软组织分辨率较高、无损伤、信号敏感度高等临床优点，对肛瘘及其肛周肌肉、韧带筋膜等组织器官的关系能够清楚显示；同时，MRI能够观察患者病变部位的异常，避免漏诊，研究显示，将MRI作为外科手术术前诊断措施有助于术前对治疗方案的准确评估[8-9]。本研究探讨分析磁共振成像不同扫描序列对肛瘘的临床诊断价值，为肛瘘患者术前的影像学诊断提供依据。

病例1：图1 冠状位T1WI增强；图2 轴位3D-FSPGR； 图3 轴位T2 fs FRFSE；复杂肛瘘（Ⅴ级），瘘管穿内外括约肌，并形成多条瘘管分支，部分延伸至肛提肌上， 轴位3D-FSPGR（图2）清晰显示内口位于齿状线水平约6点钟，冠状位 T1WI增强（图1）及轴位T2 fs FRFSE（图3）可显示瘘管分支及外口，但未能显示内口。病例2：图4 括约肌间肛瘘（Ⅱ级），轴位T2 fs FRFSE显示主瘘管及部分分支，外口位于左侧肛周皮下，但内瘘口不明确。图5 冠状位T2 fs FRFSE显示肛周小脓肿。图6 3D-FSPGR准确显示内瘘口位于齿状线水平约6点钟（箭）。

在MRI应用于临床之前，瘘管造影是肛周瘘的常规检查方式，但是相关文献报道显示，与手术结果相比较，瘘管造影诊断正确率低[10-11]。部分因瘘管分支粘连，导致不显影而影响临床诊断准确率，同时瘘管造影无法显示肛管解剖结构，而不能够判断瘘管与直肠括约肌之间的关系。而MRI既能够显示瘘管，同时又能够明确显示瘘管与盆底、肛管结构之间的关系，同时检查无电离辐射以及相关并发症，目前已经替代传统的瘘管造影而成为肛瘘术前诊断的主要手段[12]。MRI检查肛瘘常规的方法较多，其中T1WI平扫瘘管表现为低信号，而T1WI 增强扫描呈高信号，对瘘管能够获得较好的显示；FSE T1WI增强扫描则能够让富血管炎性瘘管壁得到强化，能够提高主瘘管、瘘管分支及脓肿的显示。轴、冠状面T2 fs FRFSE序列对于内外瘘口显示方面无明显优势，提示该序列存在一定的限制。而目前关于3DFSPGR序列的肛瘘诊断价值研究报道较少，该序列采取超短TR、TE和较小角度的射频脉冲，同时采用多种快速采集技术及较薄层厚，三维容积采集，可做三维重建。采取3D-FSPGR序列扫描可扫描时间明显短于T2 fs FRFSE以及FSE T1WI增强，同时动脉早期瘘管壁强化早于其他组织，有利于炎性瘘管壁显示以及与周围小血管辨别区分，并且提高肛瘘与直肠肛管其他病变鉴别诊断。研究结果显示，3D-FSPGR序列对于肛瘘外瘘口、肛瘘内瘘口以及肛瘘瘘管分支的准确显示率明显高于T2 fs FRFSE以及T1WI增强扫描(P＜0.05)。但是对3D-FSPGR薄层图像进行冠状面重建，此种重建图像对于非常细小的肛瘘瘘管显示欠佳，主要原因是由于图像重建数据并非等体素扫描数据，冠状位重建后图像纵向空间分辨率不够，从而对冠状面图像质量造成影响。

综上所述，3D-FSPGR序列是肛瘘术前诊断的敏感方法，能够提高肛瘘内、外瘘口以及瘘管分支的显示率，同时联合其他扫描序列，能够获得更为明确的术前诊断结果。