CT能谱成像在胃癌周围侵犯评价中的应用研究＊

1.新疆生产建设兵团第七师医院

2.新疆医科大学

3.新疆医科大学第二附属医院(新疆 830000)

欧阳华忠1 尹红军1 贾文霄2杜江华3 王 皓3 王云玲3

胃癌主要转移途为经淋巴转移和直接蔓延，有研究表明早期、进展期胃癌淋巴结转移率分别是10%、74.8%[1]。目前胃癌最主要的治疗手段是手术，胃癌有无周围侵犯将直接影响胃癌分期、选择治疗方案、术后复发及预后的评价，因此术前对胃癌周围侵犯的准确判断，对胃癌治疗方案选择及淋巴结的清扫起到重要指导作用。能谱CT能够提供更多的信息来协助图像分析，进行诊断。既往研究表明，多系统病变利用能谱CT成像具有一定的价值，例如：肺癌和肺血流的灌注[2]、胰腺和肝脏肿瘤的诊断与鉴别诊断[3-5]、胃癌的分期[6]等。本研究的目的探讨胃癌周围侵犯组织标准化碘浓度差异的特征，评价能谱成像NIC值对胃癌周围侵犯的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2016年11月至2017年8月行双源CT检查的胃癌患者影像资料，男38例，女26例，年龄35～72(平均48.6)岁。纳入标准：(1)心、肝、肾功能正常，无碘剂过敏史；(2)经手术病理证实的进展期胃癌患者的临床资料完整；(3)CT图像清晰，病灶显示清楚；(4)检查前患者同意并签署知情同意书。排除标准：(1)对山莨菪碱和(或)碘剂过敏和禁忌使用的患者；(2)肝、肾功能不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 CT扫描方法：检查前禁食8～12h；检查前20分钟饮水800～1000ml并肌注山莨菪碱20mg。首先行CT扫描定位和常规平扫。扫描范围：从膈顶到肝脏下缘。平扫完成后采用双筒高压注射器于右肘前静脉以4ml/s的注射速率注射欧乃派克1.5ml/kg(药物浓度为350mgI/ml)，然后以相同的速率注射生理盐水20ml；延迟25～30s，行动脉期双能量扫描，65～70s后行静脉期双能量扫描；扫描参数为：A球(管电压140kV，有效电流126mAs)，B球(管电压100kV,有效电流155mAs)，按照50%的140kV数据与50%的100kV数据比率，融合为120kV的图像。

1.2.2 病理检查：在手术过程中对胃周切取的淋巴结进行一一对应并标注：根据CT提示的位置、大小与术中所见淋巴结进行匹配，当遇到无法匹配的淋巴结时不纳入结果，将手术中取得的脂肪组织根据距胃癌病灶的距离进行标注，根据手术记录及病理报告对应分析CT检出的淋巴结，所有淋巴结以福尔马林液固定、苏木精一伊红染色，对淋巴结进行转移行病理学检测。

1.2.3 数据测量：数据传到工作站输入“Monoenergetic”模式分析，在70keV图像上测量，使用工作站处理器分别测量动脉期、静脉期的淋巴结及脂肪组织的碘浓度以及同层主动脉的碘浓度。选择感兴趣区(region of interest，ROI)：圆形大小约0.8～1.2mm2，避开液化坏死区。转移淋巴结及正常淋巴结的测量为每例患者测量3个ROI取平均值；主动脉ROI大小为40mm2，测量两次取平均值。标准化碘浓度为增强后感兴趣区碘浓度与同期主动脉碘浓度的比值。

1.3 统计学方法测量数据应用SPSS22.0软件进行统计学分析，数据符合正态分布且方差齐采用两独立样本t检验，不符合正态分、方差齐采用秩和检验。检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 胃癌转移淋巴结及正常淋巴结标准化碘浓度对64例患者淋巴结总计128枚，病理结果转移性淋巴结79个(见图1-3)，非转移性淋巴结为49个(见图4-6)。单能量70keV图上测量和计算转移淋巴结及非转移淋巴结的标准化碘浓度，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1，图7-9。

2.2 胃癌周围脂肪组织的标准化碘浓度本研究通过测定胃癌周围受侵与未受侵脂肪组织标准化碘浓度，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2，图9。

2.3 标准化碘浓度在评估胃癌周围受侵组织的灵敏度、特异度根据所得NIC结果，利用ROC曲线法得出增强扫描动脉期和静脉期最佳界值，计算诊断胃癌转移淋巴结及受侵脂肪组织的诊断灵敏度和特异度，见表3。

3 讨 论

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率及病死率均居世界前列[7]。胃癌的主要转移途径为淋巴结转移和直接蔓延，无论是早期胃癌还是进展期胃癌，都易出现淋巴结转移[8]。如果术中清除了过多的非转移淋巴结，会在很大程度上破坏淋巴系统的屏障作用，因而影响到机体的免疫功能，造成手术成功率降低。多项分析研究证实胃癌淋巴结转移是病人预后生存的重要独立因素之一[9]。因此，正确判断胃周淋巴结转移与否及周围侵犯的范围程度对临床确定治疗方案、指导手术方式及估计预后有非常重要的意义。CT对胃癌领域的研究达20余年，对早期胃癌诊断的准确率很高，已逐渐成为临床诊断胃癌常规的影像学检查方法[10]。

双源CT能够同时获得不同能级的两组数据，不仅可以获得基物质密度值和分布图，还可以获得不同keV条件的单能量图，因此对病灶进行多参数定量分析[11]，有研究表明，能够用于鉴别诊断胃癌转移性病灶和非转移病灶及转移淋巴结的来源[12]。本研究结果显示，胃癌周围受侵脂肪组织与未受侵脂肪组织动脉期的NIC值分别是(0.651±0.351)、(0.001±0.180)，差异有统计学意义(P＜0.05)；静脉期NIC值分别是(1.081±0.429)、(0.170±0.251)，差异有统计学意义(P＜0.05)。动脉期标准化碘浓度＞0.150时，诊受侵断脂肪组织灵敏度为97.8%,特异度为86.7%；静脉期标准化碘浓度＞0.620的诊断灵敏度为86.8%，特异度为98.8%，与以往结果相符，有助于判断周围组织是否有受侵。

正常淋巴结受到肿瘤侵犯后，肿瘤细胞取代了原来正常的淋巴细胞，淋巴组织结的构发生了变化，来源于不同肿瘤的细胞，引起的变化也不尽相同，这种改变使转移淋巴结对X线吸收系数发生了变化，从而导致转移淋巴结的CT值和正常淋巴结不同。在本研究中对64例患者在CT图像上显示清晰的淋巴结进行跟踪随访，总计128个淋巴结，随访结果转移性淋巴结为79个，非转移性淋巴结为49个。转移性淋巴结动脉期的NIC值是(0.545±0.087)，非转移性淋巴结是(0.143±0.078)，差异有统计学意义(P＜0.05)；静脉期的转移性淋巴结NIC值是(0.478±0.014)，非转移性淋巴结是(0.306±0.083)。可能和转移淋巴结的病理参数有关，因此可有助于判断淋巴结的性质。

表1 不同性质淋巴结70keV下NIC比较

表2 胃癌周围脂肪组织70keV下NIC比较

表3 能谱CT诊断胃癌受侵组织各参数（诊断阈值、灵敏度、特异度）比较

图1-3 男，65岁，胃贲门癌，肝胃间隙转移淋巴结呈环形强化；图4-6 肝周正常淋巴结明显均匀强化。图7 静脉期：肝胃间隙转移淋巴结的标准化碘浓度测量；图8 静脉期：右侧腰大肌旁非转移淋巴结标准化碘浓度测量；图9 静脉期胃癌周围受侵脂肪组织（距离胃癌组织1cm 以内）与未受侵脂肪组织（距离胃癌组织大于5cm）标准化碘浓度测量。

目前对转移淋巴结诊断尚无统一的标准，大多数文献把淋巴结直径为10mm作为阈值。在本研究中，病理证实的转移淋巴结有79个，其中46个短径小于10mm，其中1～5mm的有11个，6～9mm的有21个。因而，术前重视胃癌小淋巴结转移的影像学检查很有必要。在本研究中双源CT双能量扫描动脉期标准化碘浓度＞0.223时的诊断转移淋巴结灵敏度为69.8%，特异度为91.2%；静脉期标准化碘浓度＞0.392的诊断灵敏度为78.3%，特异度为85.6%。初步研究根据标准化碘浓度有助于胃癌转移的小淋巴结的检出。本研究也存在着一定的局限性，首先是样本量比较小，易导致研究结果的偏倚，其次本研究只对进展期胃癌患者淋巴结衰减特性进行了研究，而未能与其他良性肿瘤患者的淋巴结进行对照分析，在定性诊断的可靠性方面值得更进一步的研究。总之，CT双能量成像NIC值测定对胃癌周围侵犯的诊断有较大的帮助，可作为胃癌预后评估的量化指标。