弥漫性轴索损伤患者颅脑CT表现与病情严重程度及预后的相关性分析

河南省商丘市第一人民医院(河南 商丘 476100)

刘文祥

弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)是由头部发生外伤后引起的严重脑实质损伤，以神经轴索肿胀、撕裂、轴索回缩球出现等为主要病理特征[1]。发生DAI后，患者可出现较长时间原发性昏迷，意识难以恢复，病情严重，伤残及死亡风险高，是严重颅脑损伤后神经功能缺损、成植物人状态及致死的重要原因，亦为临床治疗之难点[2-3]。DAI的早期诊断极为重要，临床常首选CT作为诊断手段，但检出率较低。MRI检查虽能够提高DAI检出率，但由于操作时间长，患者配合困难，且易产生运动伪影，检查费用也较高，因此难以在脑外伤诊断中广泛应用。早期预测DAI患者昏迷程度、昏迷时间及清醒后预后情况，长期以来一直是神经外科面临的难题。本研究通过回顾性分析2017年2月～2018年2月我院收治的DAI患者临床资料，旨在总结其CT影像特征，并探讨DAI颅脑CT表现与病情严重程度及预后的关系，以期为临床诊治提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年2月～2018年2月我院神经外科收治的104例DAI患者。纳入标准：(1)存在明确外伤史；(2)头部遭受强烈外部剪切力作用并导致脑干、脑灰、脑白质等部位损伤；(3)创伤发生后立即出现昏迷、躁动等症状表现，且昏迷持续时间＞6h；(4)均不存在神经系统定位体征；(5)颅脑CT显示阴性，或多发性非占位性出血灶直径在2cm以下。排除标准：(1)既往存在颅脑损伤史、癫痫等其他神经疾病史者；(2)入院时已有脑疝征象者；(3)CT显示弥散性脑肿胀者；(4)肝、肾等重要器官功能障碍；(5)临床资料不齐全或影像图像质量较差者。104例患者中，男71例，女33例；年龄17～65岁，平均(34.69±5.76)岁；致伤原因：交通事故82例，高处坠落11例，重物打击8例，其他3例。所有患者均于入院24h内行CT检查，一次或多次。

1.2 检查方法使用德国西门子公司SOMATOM Definition 128层双源螺旋CT机。检查时，患者取仰卧位，颈部置于伸屈中间位，行横轴位常规连续扫描，扫描范围由颅底至颅顶。扫描参数：扫描电压为120kv，扫描电流为190mA，视野为25cm，矩阵为512×512，层厚为5mm，层间距为10mm。

1.3 DAI的CT诊断由2名具有影像科副主任医师共同阅片，意见出现分歧时，经讨论取得一致。以首次颅脑CT为准。DAI的CT诊断标准：皮髓交界、脑白质、胼胝体、小脑、脑干、丘脑、基底节区等散在有直径2mm以下的非占位性出血灶；无中线偏移或无明显中线偏移(＜2mm)；CT未见明显异常；创伤后期发生弥漫性脑萎缩。微出血灶中心与中线相距2cm以下，判定为中线区出血；脚间池显示倒置三角形高密度灶，则判定为脚间池出血。

1.4 治疗方法所有患者均行保守治疗方案。密切监测患者生命体征，给予催醒、脱水、神经营养药物、糖皮质激素、抗生素等综合治疗，后期及早行高压氧治疗。并视患者病情需要予以呼吸机通气或气管切开等。

1.5 病情及预后评定 所有患者于入院时均行格拉斯哥昏迷指数(glasgow coma scale,GCS)评分，评分范围3分(刺激无反应)～15分(意识清楚)，3～8分，为重度意识障碍，9～12分表示中度意识障碍，13～15分表示轻度意识障碍。记录患者昏迷时间，并检查患者脑干受损情况，脑干受损标准参照文献[4]中相关标准。伤后6个月随访，行格拉斯哥预后评分(glasgow outcome sacale,GOS)，评分标准：死亡，1分；植物人状态，2分；重度残疾，生活需依靠他人，3分；中度残疾，生活基本可自理，4分；恢复良好，可正常地工作、学习，5分。以死亡、植物人状态、重度残疾为预后不良，以中残、恢复良好为预后良好。

1.6 统计学方法应用SPSS20.0软件处理研究数据，计量资料以(±s)进行描述，组间比较行t检验；计数资料采用例和百分率表示，组间比较行卡方检验；相关性分析采用Spearman系数；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DAI颅脑CT表现及预后情况104例患者中，37例存在脚间池出血，19例显示中线区出血，19例同时存在脚间池出血及中线区出血，29例无上述两种CT表现。典型病例见图1-4。随访6个月显示，死亡25例，植物人状态19例，重度残疾24例，中度残疾22例，恢复良好14例，预后不良率为34.62%(36/104)，预后良好率为65.38%(68/104)。

2.2 不同CT表现组病情及预后比较与对照组比较，单纯脚间池出血组、单纯中线区出血组或脚间池、中线区出血组GCS评分更高，昏迷时间更长、脑干受损比例更大，预后不良率更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。与单纯中线区组比较，单纯脚间池出血组入院时GCS评分更高，昏迷时间更长、脑干受损比例更大，预后不良率更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 脚间池出血与脑干受损的相关性分析Spearman相关性分析显示，脚间池出血与脑干受损呈明显正相关(r=0.768,P＜0.05)。

3 讨 论

DAI为常见重型颅脑损伤之一，DAI发生后由于神经元轴索出现损伤，使脑组织固有神经网路(ICN)白质纤维连接遭到破坏，皮层及皮层下和中枢连接断开，中枢神经系统介导的执行能力及综合能力显著降低，导致神经认知功能异常，表现为情感、注意力、记忆功能缺失[5]。需引起注意的是，DAI在各型脑损伤中均可出现，并不局限于重度创伤中，同样可出现于脑震荡等各种轻度脑损伤中。目前，临床主要依靠GCS评分、昏迷时间及GOS评分来评估DAI病情严重程度及预后，尚缺乏有效的影像学评估指标，提高影像学对该病严重程度及预后的判断水平有着重要意义[6]。本研究104例患者中，CT显示，37例存在脚间池出血，19例显示中线区出血，19例同时存在脚间池出血及中线区出血，提示DAI患者颅脑CT存在脚间池出血、中线区出血等CT征象。

本研究显示，与对照组或单纯中线区出血组比较，单纯脚间池组入院时GCS评分更高，昏迷时间更长、脑干受损比例更大，预后不良率更高，差异有统计学意义；提示脚间池出血的CT征象是病情更重、预后不良的重要指标。脚间池处于鞍背和中脑脚沟窝之间，颅脑CT上，脚间池在两侧脑间呈倒置三角形。当头部为外界强烈暴力重击时，脑干既会与小脑幕裂孔、斜坡进行撞击，又会与大脑、小脑等相互牵拉、挤压等，而引起脑干受损、出血，且流至脚间池蛛网膜下腔中[7]。有研究表明，颅脑外伤患者颅脑CT脚间池出血征象是脑干受损的可靠标志[8]。本研究经Spearman相关性分析显示，脚间池出血与脑干受损呈明显正相关，与上述研究类似。

表1 不同CT表现组病情及预后比较

图1 患者，男，25岁，车祸，入院时GCS评分为5分，CT显示脚间池存在倒置三角形高密度灶出血灶，查体提示存在脑干受损；随访6个月时GOS评分为2分，预后为植物人状态。图2 患者，男51岁，车祸，入院时GCS评分为6分，CT显示左侧丘脑（如箭头所示）有高密度出血灶；查体脑干有反射；随访6个月时GOS评分为3分，中度残疾。图3-4 患者，男26岁，车祸，入院时GCS评分为4分，CT显示脚间池（如图3箭头所示）与两侧丘脑上端（如图4箭头所示）均存在高密度出血灶，查体提示脑干受损；随访6个月时GOS评分为2分，植物人状态生存。

中线区轴索损伤可致该区域出现微出血灶，颅脑CT显示累及中线区的脑实质有出血灶[9]。本研究显示，与对照组比较，单纯中线区出血组或脚间池、中线区出血组GCS评分更高，昏迷时间更长、脑干受损比例更大，预后不良率更高，差异有统计学意义，亦提示中线区出血可反映病情更重，提示预后更差。中线区脑组织是传导束通过密集的部位，有着胼胝体、内囊等功能重要，且组织密度差别大的结构，DAI易于发生密度差别大的组织部位，而这些部位常常与人类意识、生命体征有着紧密联系，故当中线区出现轴索损伤时，会导致病情更重，昏迷时间更长，预后更差[10]。

综上所述，DAI患者颅脑CT存在脚间池出血、中线区出血等征象，均可反映病情更重、预后更差，其中脚间池出血更是与脑干受损有着明显相关性[10]。