益气养阴法联合左炔诺孕酮治疗无排卵型功能失调性子宫出血疗效及对血清Ang-2、VEGF水平的影响

饶云霞，陈新生

(湖北省天门市第一人民医院， 湖北 天门 431700)

无排卵型功能失调性子宫出血(简称功血)是妇产科多发病，由于多种因素导致的下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调而致子宫内膜增生过长，引起异常子宫出血，为非器质性病变[1]。由于该病发病机制较为复杂，影响因素较多，西医尚缺乏特异性治疗方法，多给予左炔诺孕酮治疗。而中医在妇科疾病治疗方面积累了丰富经验，具有独特优势。无排卵型功血属于祖国医学“崩漏”范畴，中医认为其机制为“肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能紊乱，冲任二脉受损，冲任不固，经血不受制约，非时妄行，淋漓不尽或暴下不止[2-3]。《血证论》又提到“崩中虽是血病，而实气虚故也”。失血愈多，气随血脱，耗伤精血津液，往往导致气阴两虚，加重漏下之候，故临床崩漏者又以气阴两虚型多见[4-5]，临床治宜益气养阴，以益气摄血，恢复胞宫藏泻功能。本研究探讨了益气养阴法联合左炔诺孕酮治疗无排卵型功血的疗效及对促血管生成因子水平的影响，现将结果报道如下。

[通信作者] 陈新生，E-mail：461779995@qq.com

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2014年5月—2016年5月收治的90例无排卵型功血患者，均符合《中药新药临床研究指导原则》[6]之功血篇中气阴两虚型标准，且均符合“育龄期非妊娠妇女排卵障碍病因新分类PALM-COEIN系统”指南相关标准[7]。患者年龄20～45岁，排除由妇科肿瘤、妊娠、上环、生殖道感染、全身出血性疾病、外伤或性激素类药物等因素引起阴道出血者。将90例患者随机分为2组：对照组45例，年龄20～44(35.6±3.2)岁；阴道流血时间15～27(24.2±3.2)d；体质量指数22.3～26.4(23.1±2.5)kg/m2。观察组45例，年龄21～45(37.1±4.4)岁；阴道流血时间17～28(24.4±3.4)d；体质量指数22.5～26.5(23.4±2.1)kg/m2。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组于诊断性刮宫术后第5天将左炔诺孕酮缓释系统(国药准字H1090189)置于宫腔内，置入过程中需探查宫腔，明确无粘连、肌瘤等，且明确缓释系统可接触到宫颈。 观察组在此基础上联合益气养阴法治疗，基本方组成：黄芪10 g、太子参15 g、麦冬15 g、五味子6 g、菟丝子20 g、白术10 g、煅牡蛎15 g、丹皮10 g、益母草10 g、百合10 g、酸枣仁10 g、升麻10 g、仙鹤草15 g。1剂/d，水煎取汁200 mL，于早晚各服100 mL，血止期去仙鹤草，服用方法同前，连续服用3个月。

1.3 观察指标 ①中医证候积分：分别于治疗前后对患者阴道流血量、腰膝酸软、五心烦热、倦怠乏力、失眠多梦证候进行积分评估，根据症状无、轻度、中度、重度评为0分、1分、2分、3分。②促血管生成因子水平：分别于治疗前后采取酶联免疫吸附法测定血管生成素-2(Ang-2)、血管内皮生长因子(VEGF)水平。③临床疗效：于治疗后对2组疗效进行评估。痊愈：止血后相关症状消失，连续3个月经周期、经量、经期正常，血红蛋白≥100 g/L，可正常排卵，黄体期≥12 d。显效：止血后相关症状基本消失，月经周期、经量基本正常，经期在7～10 d，血红蛋白≥100 g/L。有效：月经周期、经期、部分自觉症状得到改善，血量减少，血红蛋白≥80 g/L。无效：以上各项均无改善。痊愈+显效+有效为总有效。④基础体温：停药后连续3周期了解有无排卵(每日清晨未起床前测舌下口温3～5 min)，无排卵为单相，有排卵则为双相。⑤不良反应：记录2组治疗期间不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 2组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗前各项中医证候评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后各项中医证候评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组各项中医证候评分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医证候积分比较±s,分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组治疗前后促血管生成因子水平比较 2组治疗前VEGF、Ang-2水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后血清VEGF水平均高于治疗前(P均<0.05)，血清Ang-2水平均低于治疗前(P均<0.05)，且观察组VEGF、Ang-2水平改善情况均优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组治疗后疗效比较 观察组治疗后总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后促血管生成因子水平比较±s,ng/L)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗后疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组基础体温比较 观察组治疗后基础体温单相7例占15.6%，双相38例占84.4%；对照组治疗后基础体温单相13例占28.9%，双相32例占71.1%。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 2组不良反应发生情况比较 观察组发生恶心1例，乳房胀痛1例，头晕头痛3例，不良反应发生率11.1%；对照组发生恶心2例，乳房胀胀痛1例，无头晕头痛，不良反应发生率6.6%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

功血为性腺激素水平(雌、孕激素水平)失衡导致的子宫内膜过度增长及不规律脱落而导致的子宫异常出血，可分为排卵型和无排卵型，其中无排卵型可占60%～80%[8]。随着对无排卵型功血发病机制的不断深入研究，已发现子宫内膜微环境的异常改变是功血发生的主要因素。子宫内膜的细胞因子、血管活性物质的异常表达，可影响内膜内血管的正常生成过程，破坏血管结构，影响血管完全性退化。其中VEGF、Ang家族是调控子宫内膜微环境的主要信号分子，对内膜血管周期的重建及生成过程具有重要影响，二者表达水平异常是子宫内膜血管结构不稳定的主要机制之一，导致子宫不规则脱落、出血[9-10]。Ang-2是影响内膜血管稳定性的主要因子，可在功血患者血浆中高度表达；VEGF为促进内膜血管生成的主要因子，其低表达可致内膜修复作用减弱，导致异常出血[11-12]。左炔诺孕酮治疗无排卵型功血疗效已得到临床认可，但部分患者症状改善并不明显，尚有提升空间。

无排卵型功血属中医“崩漏”范畴，从古至今，中医在崩漏发病机制及辨证治疗方面积累了丰富经验。《女科经纶》引朱丹溪言“阴虚阳博而成崩”，《诸病源候论·妇人杂病诸候·崩中漏下候》又指出“崩中之状，是伤损冲任之脉，冲任之脉皆起于胞中内，为经脉之海，劳伤过度，冲任气虚，不能制约经血，故忽然崩下，淋漓不断，名曰崩中漏下”[13-14]。《易氏医案》指出：“崩漏在血，其源在气……欲治其血，先调其气。”益气养阴法方中菟丝子养血填精，与太子参、麦冬、五味子、煅牡蛎滋阴固摄之品配伍，滋阴益气，使冲任调达，阴自内守；黄芪益气固摄，升麻益气升阳、扶下陷之中气；白术健脾益肾，丹皮活血化瘀，益母草养血补血；百合、酸枣仁滋阴安神，改善多梦失眠等症状；仙鹤草收敛止血。现代研究表明，菟丝子具有类雌激素样活性，可有效调节卵巢功能[15]；太子参、麦冬、五味子具有抗疲劳作用；丹皮、仙鹤草对血管形成及血管渗透性均有一定影响[16]。

本研究结果显示，2组治疗后中医证候评分均显著降低，且观察组中医证候评分显著低于对照组；与对照组比较，观察组治疗后血清VEGF水平明显升高，血清Ang-2水平降低，排卵者比例显著提高；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示益气养阴法联合左炔诺孕酮治疗无排卵型功血疗效较佳，可显著调节促血管生成因子水平，且临床应用安全。