专科医院静脉护理现状

陈浩芸，陈咏青，万光明*，潘璐意，王 懿

(1.上海交通大学附属胸科医院呼吸内科，上海 200030;2.上海交通大学附属胸科医院急诊科，上海 200030)

静脉治疗是临床最常用、最直接有效的护理操作之一。据统计，我国每年输液50亿人次，85%的护士用于静脉输液的工作时间超过75%。静脉治疗在给患者带来益处的同时，也存在技术风险和安全隐患。科学、规范地进行静脉治疗对于保障患者安全至关重要。国家卫计委2014年5月1日在全国各级医疗机构执行《静脉治疗护理技术操作规范》，是其第一次发布的护理操作规范，对于规范护理人员的技术操作，提高静脉输液护理质量起到重要的引领作用[1]。本研究通过对全院各病区静脉输液的横断面调查，深入了解护理人员对于静脉输液治疗护理技术操作规范的执行情况。

1 对象与方法

1.1调查对象本研究采用便利抽样，于2017年4月14日9:00—12:00调查全院22个临床科室静脉输液情况。

1.2调查工具采用中华护理学会静脉治疗护理专业委员会设计的《全国三级甲等医院静脉治疗护理现状调查问卷》进行调查[2]。 问卷由两部分组成：①医院整体静脉治疗护理现状调查表，包括医院一般情况、静脉治疗专业队伍发展现状、静脉药物配制环境、操作规范制度及职业防护的制度与落实等。 ②科室静脉治疗护理情况调查表：输液工具的选择、输液穿刺部位的选择、各种输液工具的维护情况、导管的固定、输液通路的安全连接、输液相关并发症的发生等。

1.3资料收集方法抽调全院当天在岗的29名护士长及10名资深带教教师，采用普查、拍摄导管状况进行静脉输液现状分析。

1.4统计学方法应用SPSS 16.0统计软件包，计数资料采用频数、 百分数进行描述。

2 结 果

2.1医院一般情况本院为三级甲等心胸专科医院，开放床位863张，其中心外科床位93张、心内科床位139张、胸外科床位180张、肿瘤科床位108张、中西医结合科床位32张、放疗科床位45张、ICU床位50张、呼吸科162张；全院注册护士531人。

2007年成立静脉输液小组，共有成员15人。自2008年建立静脉药物配制中心(PIVAS)起，全院静脉输注药物，肠外营养、抗肿瘤药物配制都在PIVAS中进行。

2.2各病区静脉输液工具使用情况全院当天住院患者910人，其中有495例输液患者，其中钢针使用比例为22%、留置针为43%、PICC为1%、CVC为34%(图1)

图1 全院输液工具选择情况

2.2.1 各科室静脉输液工具使用比例计算方法 当天科室单个输液工具使用人数/当天科室输液工具使用总人数。单个输液工具分别为留置针、钢针、PICC、CVC(图2);四种输液工具在各病区使用情况分别占有一定的比例，与各病区收治患者的治疗需求有关。

图2 全院各科室输液工具使用情况

2.2.2 各科室钢针使用比例 钢针使用比例计算方法：当天科室钢针使用人数/当天科室输液工具使用总人数(图3)。中西医结合科钢针占比最高，占当天全部输液患者的24%(图3)。

图3 全院各科室钢针使用情况

2.2.3 全院钢针使用情况 全院仅有25%钢针使用输注规范。钢针使用于非单次输液高达60%，有42%的比例钢针用于刺激性药物的输注，43%的钢针输注不符合规范要求(图4)。

图4 全院钢针使用情况

2.2.4 输液连接器具的使用状况 有129例输液患者使用钢针连接，95例使用机械阀，160例直接用输液器连接，也就是无接头连接(图5)。

图5 全院输液患者输液连接情况

2.2.5 输液导管维护状况 4例输液患者的导管内看到陈旧性积血，10例输液患者导管固定方法欠妥(图6)。

图6 全院输液导管维护状况

2.2.6 外周静脉穿刺部位的选择 7例输液患者外周静脉穿刺部位在腕关节，33例输液患者穿刺部位在肘关节，1例输液患者在下肢，259例输液患者穿刺部位在前臂(图7)。

图7 输液患者外周静脉穿刺部位的选择

2.2.7 中心静脉穿刺部位的选择 有145例患者的中心静脉穿刺部位在颈内静脉，14例患者的中心静脉穿刺部位在股静脉，8例患者的中心静脉穿刺部位在锁骨下静脉(图8)

图8 中心静脉穿刺部位的选择

2.2.8 中心静脉穿刺部位的护理问题 3例中心静脉穿刺部位敷料内有积血或渗液，26例中心静脉穿刺部位敷料处无签名及更换日期，3例中心静脉穿刺部位敷料处有多条胶布缠绕(图9)。

图9 中心静脉穿刺部位的护理问题

2.2.9 中心静脉导管穿刺点敷料的使用情况 中心静脉导管穿刺点有透明敷贴、透明敷贴下加纱布敷料、美敷、纱布敷料等四种不同的敷料，四种不同敷料的临床使用情况见图10。

图10 中心静脉导管穿刺点敷料的使用情况

3 讨 论

3.1全院钢针使用规范情况有待提高本次调查提示的数据资料不可忽视，急需通过培训考核提高全体护理人员钢针的使用规范。本院静脉输液小组成员作为经过专业培训的队伍[3]，应该从全方位多角度开展静脉输液安全理念的宣传工作、输液相关并发症的会诊、输液相关产品的宣传[4]，从而推动静脉输液安全理念的推广。杜绝将钢针用于非单次静脉输液和刺激性药物，从而有效控制输液外渗，机械性和化学性静脉炎的发生，保证输液安全[5]。

3.2静脉输液各输液部件的安全连接问题存在风险①由于钢针连接，易松脱而浪费药液，患者和医护人员也会因不慎造成意外刺伤。②机械阀接头易造成CRBSI风险加大(FDA警告信)。③无接头连接，输液前后，冲封管时通路开放，引发感染风险。④输液导管维护欠佳(延长管或接头内有陈旧性积血、导管固定时压住输液静脉)。

鉴于以上临床静脉输液护理工作中存在的问题，必须加大培训及检查落实[6]，杜绝输液器的钢针与接头接连的固定情况，尽可能减少输液附加装置的使用(三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器)[7]，输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。

3.3静脉输液穿刺部位不合理尽管反复强调，要合理选择静脉穿刺部位，但是从本次调查数据提示，穿刺部位不合理主要表现在穿刺部位在关节部位、成人下肢，2016INS明确指出：对于成年患者，要避开距离手部 4～5 英寸(12～12.5cm)的侧表面，避免产生疼痛和对桡神经的损害；关节部位活动多，机械性静脉炎的发生风险较高。成人下肢穿刺，易致静脉栓塞(尤其是长期卧床者或高凝患者)。CVC股静脉穿刺感染风险高[8]。

CVC穿刺在临床由医师进行操作，建议呼吁医疗主管部门加强医师静脉输液相关知识的培训，尽最大可能避免股静脉穿刺。

3.4静脉输液穿刺部位敷料更换及使用相关规范必须引起高度重视值得注意的是，静脉输液穿刺部位敷贴维护欠佳(敷贴卷边、无换药者姓名/日期、敷贴内有积血或渗液)。无敷贴，无记录—导管易滑脱，容易感染，如有异常情况，无法跟踪当时情况；敷贴内积血—增加感染的风险；标识被覆盖—影响观察，增加额外操作时间；敷贴卷边—固定欠牢固，导管易脱出。

静脉输液治疗作为护理工作的重要组成部分，应引起广大临床护理管理人员的极大关注。2014年执行《静脉治疗护理技术操作规范》以来，临床工作中仍然不尽规范，需加大培训及考核力度，以保证临床静脉输液安全。