大病保险制度对各地城居医保基金可持续性的影响

葛燕

【摘 要】大病保险制度实施后，在取得一定积极效果时，也存在一定的问题。本文基于大病保险和城居基本医疗保险融资一体化的角度，分析了大病保险制度对各地城居医保基金可持续性的影响。从大病保险筹资机制、保障水平和保障范围等方面分析其对大病保险可持续性发展的影响，并给出了完善大病保险制度的建议。

【关键词】大病保险制度；医保基金；可持续性

一、大病保险制度概述

大病保险制度是指在国务院六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，各地纷纷推出的一种新型大病保险模式。在全国各地开展的大病保险制度，有以下几个特点：一是各地对于“大病”的定义多数不是基于病的种类，而是看病住院花费金额数值上，高额医疗费是判断能否享受大病保险的依据。只有少数几个省份地区是以特定病种的高额医疗费为判断大病的依据。二是我国大部分省份大病保险制度实行市（地）级统筹，部分省份实行省级统筹。三是大部分省份并没有针对大病保险设置最高保险额度，也就是说，大病保险投保人可以根据其医疗费用获得相应的保险，没有额度限制。四是大病保险的筹资方式主要有两种：一种是固定金额筹资；另一种是按照一定比例的城乡居民医疗保险筹资标准来进行筹资，这个标准在5%至10%，各地不一。

二、大病保险制度对城居医保基金可持续性影响

大病保险制度实施目的是更好的保障城乡居民医疗水平，使其有病敢医，促进社会和谐发展。大病保险制度在各省开展试点以来，取得了一定效果，但同时也受到了颇多争议，尤其是大病保险的可持续科学发展，受到了很多因素的影响。学者们认为大病保险也属于城乡居民基本医疗保险的一部分。在考虑大病保险的可持续发展时，不能和城乡居民基本医疗保险分割开来，两者应看做一个整体，全面看待。影响城居医保基金的主要因素有筹资机制，保障范围及保障水平3个方面：

1.筹资机制

如上所述，现在各地市实行大病保险制度的筹资方式主要有两种，且都与基本医疗保险基金挂钩，也就是从基本医疗保险基金中拨出一部分资金作为大病保险的筹资，但这明显是不符合规范的。因为基本医疗保险基金是专门用于保障城乡居民基本医疗水平的。政府制定参保金额时充分考虑了城乡居民的医疗服务需求和承受水平，确保基本医疗保险基金筹资能在一定限度内做好城乡居民医疗保障工作。如果基本医疗保险基金不能很好提供合格的保障水平，就要提高筹资标准，如果基金有剩余的，则要降低筹资标准或者提高保障水平。从实际来看，基本医疗保险基金保持自身的收支平衡都力不从心，再拨出一部分资金用于大病保险，无疑是难上加难。要想保持大病保险筹资的可持续性，就得提高基本医疗保险的筹资标准。筹资困难这个问题很多省份都有出现，有些地方虽然会从其他保险基金中划出一部分作为大病保险基金，解决了暂时的问题，但也不是长久之计。

2.保障范围

大病保险的保障范围对于医疗保险基金的可持续发展有限是非常重要的。依据各省实施的大病保险政策，可以看出，现阶段大病保险的保障范围基本和基本医疗保险范围一致。大病保险报销目录是包括在基本医保目录中的。大病保险实施之初的目的就是更进一步的完善基本医疗保险，对不能通过基本医保报销的大病重病进行保障。但是现行大病保险政策的保障范围仍旧只针对基本医保能报销的病种，也就意味着大病保险只能对基本医保报销比例过低或者有一定保险赔偿额度的大病进行保障，而对在基本医保目录之外的病种则不具备保障功能。目前的大病保险制度可以帮助到那些患有在基本医保保障范围内的大病的患者，缓解其经济压力，但如果患者患的病不能通过基本医保报销，即时花费高额医疗费，也只能自己负担。这与大病保险制度推行的初衷不太符合。同时，专家学者也预测到，如果大病保险保障范围进行拓宽的话，很有可能会出现医疗保险基金出现赤字情况，要谨慎小心的拓宽保障范围。

3.保障水平

大病保险政策实施后，基本医疗保险和大病保险的保障水平应该有所提高，但这并不以为着保障水平越高越好，因为一旦保障水平过高，意味着医保基金非常充足，这极易引发道德风险，同时还会使得部分医疗资源处于闲置状态，造成浪费现象。大病保险的保障水平要审慎确定，可以从多个方面考虑，确定标准。保障水平不能太低，尽可能避免出现即使通过医保报销部分医疗费用也一朝因病返贫，也不能太高，加重医疗基金负担，诱发其他风险。各地要根据本地经济发展情况和居民生活水平以及医疗基金水平，科学合理的制定保障水平。要注意一点，保障水平的确定不能以最大可能的降低个人医疗自付费用为前提，而应在参保者自付一定比例的医疗费用前提下加强对弱势群体的保障水平。

三、大病保险制度完善的建議

1.建立稳定持续的大病保险筹资机制

现阶段的大病保险和基本保险挂钩，管理不当极易发生赤字现象。要想保证医疗基金的可持续发展，必须对大病保险的筹资机制进行完善，使大病保险筹资机制能独立，可持续发展。首先，因为大病保险是对城居基本医疗保险的一种拓展，不必另外设置收费项目，增加参保者心理负担，在基本医保中统一征收并划分到大病保险专项基金，进行专项管理。其次，为了提高筹资水平，可以进行多元主体筹资，筹资可以一部分由个人缴纳，一部分由政府或者企业单位缴纳，按照对半缴纳的标准缴纳大病保险筹资。同时，筹资水平要根据当地经济水平和报销水平来进行确定，如果报销水平高，则筹资水平也要相对提高。

2.合理设定大病保险的报销策略

实行大病保险制度的多数省份都是以看病费用为依据确定是否是“大病”，部分省份以特定病种来确定。大病保险的保障水平应以减小灾难性卫生支出为目的，减少因病返贫人数，结合这个目的，大病保险更应以医疗费用为标准确定“大病”。在报销范围上，对于在政策范围内的患者住院时自己支付的医疗费用，属于符合要求的报销费用，而对于也在政策范围内患者却没有住院，只在门诊部支付的医疗费用，以及不再基本医疗保险目录内的医疗费用，各省各市要根据本地医疗基金筹资情况和医疗消费水平，适当进行报销。同时，大病保险的起付线不能随意设置，要综合考虑当地的经济情况，居民医疗消费水平，进行科学分析后，设置一个合理的标准。通常来说，大病保险的起付线设置在当地居民人均可支配收入的50%这一数值是比较合理的。除此之外，大病保险的封顶线和报销比例设置也要通过科学合理的分析。报销比例要根据报销费用进行分段报销，如果需要报销费用比较高，报销比例也适当增高。把报销费用划分成一个个区间，每个区间报销比例不一样，增强对特大重疾病患者的保障。

3.明确商业保险机构作为大病保险的举办主体

从各省大病保险运行情况来看，商业保险机构并没有在大病保险业务中承担起应有的保险主办者责任，既不为大病保险设计保险产品，也不做推广销售，甚至有的保险机构连理赔都不做。这对于大病保险的可持续发展显然是及其不利的。因此，要明确商业保险机构作为大病保险的举办主体，让保险机构承担起应付的责任。同时，各地政府也应进一步规范化商业保险机构招标管理工作，对投标的保险机构要综合考查其资质，择优选用。选中商业保险机构后也不能就把大病保险全权交给其管理，要建立起监督机制，对保险公司的保险规划，合同签订，理赔结果，保障水平等各方面都要进行考查，确保大病保险运行效果。

四、小结

综上所述，大病保险制度还存在很多问题，有很多因素影响城居医保基金可持续发展。大病保险的筹资机制要保证其独立性和可持续性；保障范围和保障水平要综合考虑，审慎制定科学合理的标准；保险机构要承担起应尽的责任；政府也要建立完善的监督机制，减少行政成本，保证大病保险运行效果。

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