COMT基因型为GG及GA/AA的帕金森病患者LCE方案治疗效果对比观察

李华钢，肖劲松，朱虹

(武汉大学中南医院，武汉 430071)

帕金森病(PD)是一种以多巴胺能神经元选择性坏死为特征的神经系统退行性疾病，至今其病因尚未完全清楚，可能与遗传、环境等相关[1～3]。左旋多巴是治疗PD的主要药物[4]，然而随着药物治疗时间的延长，许多患者会出现剂末效应，难以维持预期的疗效[5,6]。多巴脱羧酶抑制剂可以阻断左旋多巴向多巴胺的转化，从而提高治疗疗效，因此常与左旋多巴联合使用[5～7]。同时左旋多巴会在儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT)作用下转化为3氧甲基多巴(3-O-MD)，降低治疗效果[8,9]。恩他卡朋是一种有效的选择性COMT抑制剂，其可以延长左旋多巴的半衰期，提高其生物利用度[10～11]。尽管恩他卡朋联合左旋多巴/卡比多巴(LCE方案)已经较大幅度提高了PD患者的治疗疗效，依然有部分患者治疗疗效不佳[12～16]，目前尚无能够预测LCE方案的可靠生物标记物。因此，积极寻找可以预测LCE疗效的因素十分迫切。COMT基因rs 4680位点G/A基因型多态性调控了COMT基因的活性，其使158缬氨酸酶转化为蛋氨酸酶(Val 158 Met)。COMT基因 G等位基因与COMT基因高活性相关，COMT基因 A等位基因与COMT基因低活性相关[17,18]。我们推测，COMT基因rs 4680位点基因多态性可能与COMT基因抑制剂治疗PD的疗效相关，但目前国内关于COMT基因 rs 4680位点不同基因型PD患者LCE治疗效果是否有差异的研究尚无文献报道。本研究比较了COMT基因型为GG及GA/AA的PD患者LCE方案治疗效果，旨在为PD患者的个体化治疗提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 剂末效应PD患者60例，男36例，女24例；年龄(65.2±8.4)岁；病程(7.7±4.2)a；使用左旋多巴日剂量(584.7±282.1)mg；Hoehn-Yahr分级为Stage 0者0例、Stage 1者0例、Stage 1.5者3例、Stage 2者13例、Stage 2.5者27例、Stage 3者10例、Stage 4者1例、Stage 5者0例。纳入标准：自愿签署知情同意书；符合英国帕金森学会脑库临床分类标准-帕金森[19]；年龄在30～80岁；至少使用1个月左旋多巴治疗，且在1个月内剂量稳定；患者出现剂末效应(定义为QUICK问卷>2个阳性答案[20])；患者有轻度及以上焦虑和(或)抑郁[汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分>7分和(或)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分>7分[21,22]]；简易精神状态检查量表(MMSE)评分≥24分[23]；患者或其照料者能够正确填写家庭日记；育龄妇女同意在此期间采用有效的避孕措施。排除标准：正在或者曾经使用过恩他卡朋治疗的患者；非典型或继发性PD；多巴胺能治疗相关的幻觉或精神疾病；合并神经系统其他器质性疾病；头部CT或者MRI显示脑梗死、脑积水、脑萎缩、占位性病变等；基线前1个月内合并使用神经安定剂、可能引起锥体外系不良反应的药物或其他试验药物者；存在严重的剂量高峰易动症；妊娠或哺乳期妇女；对试验药物过敏患者。

1.2 COMT基因 rs 4680基因型测序 采集所有患者外周血并抽提DNA，进行PCR扩增，PCR产物纯化后用双脱氧终止法进行测序(美国ABI 3730XL测序仪)。COMT基因rs 4680位点引物：正向5′-CCAGCGGATGGTGGATTTCGCACGC-3′，反向5′-TGGGGGGGTCTTTCCTCAGCC-3′[24]。

1.3 LCE方案 所有PD患者均使用恩他卡朋(200 mg/片，诺华制药有限公司)+左旋多巴(250 mg/片，北京曙光药业有限责任)+卡比多巴(25 mg/片，精华制药集团股份有限公司)联合治疗，具体治疗方案如下：根据药物联合使用配比，200 mg恩他卡朋配比250 mg左旋多巴与50 mg卡比多巴为一剂量，根据患者病情评估每日按照剂量需求口服使用LCE联合治疗，持续12周。

1.4 治疗效果评价 观察治疗前和治疗12周后“开”期时间、“关”期时间、统一帕金森病评定量表(UPDRS)评分、HAMA评分、HAMD评分及帕金森生活患者生活质量问卷(PDQ-39)评分。“开”期时间：定义为未加用任何相关治疗，而突然活动如常的功能状态或出现多动的时间；“关”期时间：定义为突然出现肢体僵直，运动不能的时间。UPDRS问卷评分：分为4个评分，UPDRS Ⅰ用于评估日常生活非运动症状体验(13个问题)，UPDRS Ⅱ用于评估日常生活运动症状体验(13个问题)，UPDRS Ⅲ用于评估运动功能检查(18个问题)，UPDRS Ⅳ用于评估评估治疗并发症(6个问题)。HAMA、HAMD评分：分别包含14个问题，均采用0～4分的5级评分法进行评估。PDQ-39评分：包含39个问题共8个维度组成，也采用0～4分的5级评分法进行评估。

2 结果

60例患者中6例脱落未完成试验，其中3例意愿退出、1例出现不良反应、2例失访，因此最终纳入分析患者54例。将剩余的54例患者按照COMT基因rs 4680位点基因型分为GG型29例(GG组)及GA/AA型25例(GA/AA组)。两组治疗前后“开”期时间、“关”期时间比较见表1，两组治疗前后UPDRS评分比较见表2，两组治疗前后HAMA、HAMD、PDQ-39评分比较见表3。

表1 两组治疗前后“开”期时间、“关”期时间比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与GA/AA组比较，△P<0.05。

表2 两组治疗前后UPDRS评分比较(分,

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与GA/AA组比较，△P<0.05。

表3 两组治疗前后HAMA、HAMD、PDQ-39评分比较(分,

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与GA/AA组比较，△P<0.05。

3 讨论

PD是一种常见的复杂性神经系统退行性疾病，其患病率在北美洲为1.11‰～3.29‰，在欧洲为0.66‰～15.00‰，而在亚洲为0.15‰～1.19 ‰[2]。PD主要临床特征为动作迟缓、肌肉僵直、静止性震颤、姿势和步态障碍，除此以外PD还常出现非运动临床特征,例如嗅觉障碍、认知功能障碍、精神状态异常等[25,26]。目前，PD主要的治疗药物分为两大类，一类为运动症状治疗药物，包含左旋多巴、多巴胺激动剂、单胺氧化酶B抑制剂和COMT基因抑制剂等，另外一类为非运动症状治疗药物，包含乙酰胆碱酯酶抑制剂、血清素/去甲肾上腺素再摄取抑制剂、苯二氮平类药物和非典型抗精神病药物等。

目前，左旋多巴是治疗PD的核心药物，其为多巴胺的前体药物，本身无药理活性，然而其通过血脑屏障进入中枢，经多巴脱羧酶作用转化成多巴胺而发挥药理作用[4,5]。临床上左旋多巴常联合多巴脱羧酶抑制剂进行PD的治疗，而卡比多巴是最常用的多巴脱羧酶抑制剂，其与左旋多巴合用时，仅抑制外周多巴脱羧酶的活性，减少多巴胺在外周组织的生成,减轻其外周不良反应，进而使进入中枢的左旋多巴增多，提高脑内多巴胺的浓度，增强左旋多巴的疗效。然而随着疾病进展和持续使用药物治疗时间的延长，许多患者会出现运动波动和异动症，同时使正常情况下有效的左旋多巴剂量不能产生持续的疗效[4～7]。当左旋多巴的脱羟反应受多巴脱羧酶抑制剂阻断后，左旋多巴会在COMT基因作用下转化为3-O-MD，并促进血浆和脑内3-O-MD的聚集[4]。针对这种情况，恩他卡朋作为一种常见COMT基因抑制剂，可以通过阻断COMT基因降低左旋多巴向3-O-MD的转化，从而提高左旋多巴的药物浓度，提高治疗疗效[8～11]。国外大型随机对照试验显示，LCE方案治疗有剂末现象的PD患者，无论是从UPDRS评分、还是从患者“开”期时间、“关”期时间等方面，其疗效均优于不使用恩他卡朋组。然而，尽管LCE极大的提高了患者治疗转归，依然有一部分患者经过治疗难以达到满意的效果，因此积极探寻可以预测LCE治疗疗效的标志物十分必要。

COMT基因位于22q11.21，基因组定位(GRCh38)：chr22:19,941,739-19,969,974。COMT基因为一个蛋白编码基因，共有10个外显子和12个转录本，Clinvar数据库的收录情况显示其共有185个单核苷酸多态性位点。COMT基因rs 4680位点位于Chr22:19963748，4号外显子内，是一个G->A的错义突变，导致VAL158MET，该突变位于COMT基因的S-腺苷甲硫氨酸的结合位点，影响底物结合。COMT基因(rs 4680)基因多态性在亚洲人群中与PD的发病有显著关联。并且有研究[17,18]显示，COMT基因 rs 4680位点G等位基因与COMT基因高活性相关。COMT基因 rs 4680位点GG基因型PD患者有着更高的剂末效应发生风险，相对于GG/GA患者其相对风险为8.84倍。法国一项小样本研究显示，COMT基因rs 4680位点GG组患者使用恩他卡朋联合治疗疗效优于AA组，但是并没有将COMT基因rs 4680位点GA纳入分析。然而北美一项研究却显示，COMT基因rs 4680不同基因型间使用恩他卡朋联合治疗，治疗效果并无显著差异，可能是由于其样本量过小(仅24例患者)，且仅有16例患者有运动波动。本研究显示，中国人群中COMT基因 rs 4680位点GG基因型PD患者相对于COMT基因 rs 4680位点GA/AA基因型PD患者使用LCE治疗，可以显著延长患者“开”期时间，缩短“关”期时间，降低UPDRS Ⅱ～Ⅳ评分，且抑郁和生活质量的改善情况也更优。其可能原因为GG型患者COMT基因活性更高，因此使用恩他卡朋治疗后疗效会更好。这些结果表明COMT基因rs 4680位点基因多态性可能可以作为LCE治疗PD患者的疗效转归的预测因素。

总之，中国人群中COMT基因 rs4680位点GG基因型PD患者使用LCE方案治疗效果较COMT基因rs 4680位点GA/AA基因型PD患者更好，表明COMT基因rs 4680位点基因多态性可一定程度预测LCE治疗PD患者的疗效，为PD患者的个体化治疗提供一定理论依据。