经可扩张通道管精准定点减压椎间融合钉棒内固定术治疗腰椎管狭窄症20例

王晓陆，刘艺明，张之栋，杜怡斌，李春，马力，尹宗生

(1合肥市第一人民医院，合肥 230031；2安徽医科大学第一附属医院)

腰椎管狭窄大多数是继发于腰椎退行性改变，少数是发育性的或先天性的，引起狭窄的病理解剖学基础主要有椎间盘突出、侧隐窝狭窄、椎体后缘骨质增生、黄韧带肥厚、椎间孔狭窄等。经保守治疗无效的腰椎管狭窄症患者，严重影响生活质量，应予以手术治疗，传统手术方法主要有单纯后路减压、经后路全椎板减压椎间融合钉棒内固定术(PLIF)等，初期疗效肯定，但存在创伤大、恢复慢等缺点。近来有医师使用椎间孔镜下减压治疗腰椎管狭窄，具有创伤小、恢复快等优点[1,2]，但也存在减压不充分及适应证的限制。2015年10月～2016年10月，我们采用经可扩张通道管精准定点减压椎间融合钉棒内固定术治疗腰椎管狭窄患者20例，取得良好效果。现将结果介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 腰椎管狭窄症患者40例，纳入标准：①具有间歇性跛行伴有或不伴有神经根压迫、刺激症状患者；②与临床症状相符的节段性腰椎管狭窄的影像学依据，椎管矢状径测量<11 mm或侧隐窝狭窄前后径<3 mm，或椎间孔狭窄等；③经3个月以上的保守治疗无效；④明确得到患者的知情同意。排除标准：①3个或3个以上节段腰椎管狭窄症患者；②伴有骨质疏松患者；③合并有影响结果的其他严重疾病；④依从性差的患者。患者按照手术方法不同分为两组，微创组20例，男9例、女11例，年龄50～88(65.8±7.2)岁，腰3/4节段3例、腰4/5节段8例、腰5骶1节段3例、腰4/5腰5骶1双节段2例、腰3/4腰4/5双节段1例；开放组20例，男8例、女12例，年龄51～82(62.5±7.3)岁，腰3/4节段4例、腰4/5节段8例、腰5骶1节段6例、腰4/5腰5骶1双节段2例。

1.2 治疗方法 微创组采用经可扩张通道管精准定点减压椎间融合钉棒内固定术治疗，开放组采用PLIE。①经可扩张通道管精准定点减压椎间融合钉棒内固定术：1.麻醉与体位：采用全麻，患者先取俯卧位，减压对侧放置骨盆托阻挡髂骨与季肋部，胸腹部垫空，并经X线透视定位减压节段减压侧椎弓根体表投影。2.经椎间孔入路：采用两椎弓根连线为切口，长度为可扩张通道管直径大小，在多裂肌之间钝性分离进入到关节突关节部位，用剥离子分离符着在关节囊与关节突上的肌肉，固定导针定位在关节突关节处后放置逐级可扩张套筒，固定可撑开套筒后电透证实套筒位置良好，置冷光源，电凝切除残留的符着在关节囊与关节突上的肌肉及韧带，显露出下关节突关节及部分椎板，切除下关节突部分外侧缘，切除上关节突尖端，切除上关节突内侧缘，切断孔间韧带显露椎间孔处椎间隙。切除下的骨块修剪成3 mm大小的骨粒备植骨用。3.定点减压：对于主由关节突关节增生导致的神经根管狭窄者或侧隐窝狭窄者，在通道管下切除下关节突、上关节突尖端、上关节突内侧缘。如果也存在对侧神经根管狭窄则控制手术床向对侧倾斜45°并加大通道管内倾角度，切除椎板内侧缘，电动磨钻在黄韧带后磨薄对侧椎板及下关节突直至对侧上关节突后缘，切除黄韧带后用Kerrison钳或磨钻潜行去除对侧上关节突内侧缘，可看见减压后的硬脊膜及对侧神经根，直至对侧神经根及硬脊膜不再受到压迫。由于黄韧带肥厚引起的椎管狭窄也可用此方法定点减压，对侧椎板前缘磨薄后可直接切除对侧黄韧带。对于椎间孔狭窄患者，切除上关节突尖端可得到减压，如果无对侧椎间孔狭窄症状在椎间隙高度被垫起后椎间孔上下径可得到扩大，则不必处理对侧上关节突。如果术前明确对侧椎间孔也狭窄且有压迫症状，可在通道管下用Kerrison钳慢慢潜行咬出对侧上关节突。对于由椎体后缘骨质增生引起的椎管狭窄，在放置通道管时应该加大内倾的角度，切除减压侧的黄韧带，用超声骨刀切除该侧椎板，神经拉钩把硬脊膜及该侧神经根牵向对侧，可暴露出椎间盘位置及增生的椎体后缘，双极电凝对后纵韧带后缘的静脉丛凝切，三角尖刀切除突出的后纵韧带，对于突起的椎体后缘用角状超声骨刀予以切除。4.处理椎间盘并植骨融合：摘除髓核，绞刀刮除纤维环，终板锉刮除终板软骨直至暴露软骨下骨，冲洗并吸干净椎间盘碎屑，植入自体骨粒及椎间融合器。5.椎弓根钉内固定：取出工作套筒，C形臂X光机透视下置微创钉穿刺锥，取出内芯后插入导针，电透证实导针位置良好后攻丝拧入椎弓根钉，置适当长度经预弯的钛棒加压后拧紧顶丝。对侧椎弓根钉在电透引导下经皮置钉，最后经电透确定内固定位置良好。减压侧放置负压引流管1根，冲洗切口后皮下及周围肌内注射罗哌卡因作术后切口镇痛，逐层缝合。②PLIF：1.全麻，患者取俯卧位，胸腹部垫空，消毒铺巾，X线透视定位狭窄节段，传统后正中纵形切口，两侧剥离椎旁肌，先置椎弓根螺钉。2.狭窄节段全椎板切除，切下的骨块修剪成3 mm大小的骨粒备作植骨用。双侧神经根管减压，切除增生的椎体后缘，处理椎间盘组织，暴露软骨下骨后植入骨粒及椎间融合器。3.安装钉棒系统，X线透视内固定位置良好，冲洗切口，放置负压引流管1根，皮下及椎旁肌内注射罗哌卡因作术后切口镇痛，逐层缝合。③术后处理与康复：密切观察引流管的通畅情况，观察双下肢的运动感觉变化，鼓励患者尽早做股四头肌收缩锻炼及直腿抬高运动、踝关节主动屈伸运动，有排尿感觉时即拔除导尿管，术后复查血常规、血沉、C反应蛋白及血清蛋白，根据检查结果对症处理，24 h切口引流量低于30 mL时拔除引流管，鼓励患者尽早离床行走活动。

1.3 观察方法 手术时间：记录手术时间。总出血量：术中出血与术后切口引流量之和。视觉模拟评分法评分(VAS评分)[3]：采用10 cm长的横线，一端刻度为0，表示无痛，另一端是10，表示剧痛，患者根据自己疼痛程度在横线上标记。记录术前24 h、术后24 h及术后6、12个月VAS评分。Oswesctry功能障碍指数问卷表评分(ODI评分)[4]：是由疼痛、提物、步行、坐位、站立等9个方面评价，每个问题有6个选项，第1个问题最低0分，最后1个问题最高5分，记分方法是实际得分/45×100%，分值越高功能障碍越严重。日本骨科学会(JOA)评定标准评分(JOA评分)[5]：从主观症状、日常活动受限度、临床体征及膀胱功能4大块14个方面评分，满分29分，得分越高疗效越满意。记录术前24 h及术后6、12个月的JOA、ODI评分。改良MacNab评定标准评分[6]：优为症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良为有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可为症状减轻，活动受限，影响工作和生活；差为手术前后无差别，甚至加重。记录术后1 a改良MacNab评分。

2 结果

所有患者手术都顺利完成，40例患者术后1 a均得到有效随访。两组手术时间及总出血量比较见表1，两组术前24 h、术后24 h及术后6、12个月VAS评分比较见表2，两组术前24 h及术后6、12个月JOA评分、ODI评分见表3。微创组术后1 a改良MacNab评分优10例、良8例、可2例，开放组分别为10、8、2例，两组比较，P>0.05。

表1 两组手术时间、总出血量情况的比较

注：与开放组比较，*P<0.05。

表2 两组术前24 h、术后24 h及术后6、12个月VAS评分比较(分，

注：与开放组比较，*P<0.05；与同组术前24 h比较，△P<0.05。

3 讨论

腰椎管狭窄有椎管矢状径狭窄、神经根管狭窄、椎间孔狭窄等，也有可能多个因素同时并存。不同的狭窄会引起相应的临床症状，椎管矢状径狭窄致椎管容积减小，临床主要症状为腰痛及间歇性跛行，体征不明显。神经根管狭窄则表现神经根根性症状如下肢疼痛、麻木及支配肌肉肌力的下降，可有明确

表3 两组术前24 h及术后6、12个月JOA评分、ODI评分比较(分，

注：与同组术前24 h比较，△P<0.05。

定位体征。而椎间孔狭窄则表现单一神经根压迫症状，负重时症状加重。以往的手术治疗方法主要有单纯后路椎板减压术、PLIF、单侧椎板减压术、开放经椎间孔入路减压椎间融合术等[7～9]，这些手术方法治疗腰椎管狭窄症早期疗效是满意的，但单纯减压术后中远期有医源性腰椎失稳的报道，如同时采用椎间融合术后则杜绝了腰椎失稳的发生，而其弊端则是后路剥离两侧椎旁肌并作全椎板减压，减压彻底，但对肌肉的损伤较大，脊椎后柱结构也遭到破坏，椎管内硬脊膜骚扰严重，术中出血量较多，术后并发症发生率较高[10]，术后易发生腰椎失败综合症(FBSS)[11,12]，不利于患者的早期恢复而延迟其参与工作与正常生活等。随着医疗设备的更新与脊柱外科医生的积极探索，近年来脊柱微创发展势头迅猛并成为当下手术治疗腰椎管狭窄症的主流[13,14]。

腰椎管狭窄症经单侧入路双侧减压早在上个世纪九十年代就有报道[15,16]，但是在开放下进行的，虽然保留了棘上和棘间韧带，对侧椎旁肌也没有遭到破坏，减少了并发症的发生，但切开侧椎旁肌剥离较为严重，对侧视野欠佳。随着通道管的应用，脊柱微创渐渐走入佳境，利用通道管可以减少对椎旁肌的剥离损伤[17]。张海龙等[18]报道，利用通道管辅助单侧入路双侧减压，从肌间隙进入，术中出血少，术后恢复快，优良率达到90%以上，但大多数人的下腰部多裂肌是很肥厚的，从多裂肌与最长肌间隙进入，内侧的肌肉容易进入通道管内而阻挡术野[19]，所以我们选择从多裂肌之间进入，操作变得简单，纵向钝性分离肌束，对肌肉的损伤较小。在纵向切开腰背肌筋膜的长度要依据通道管直径使其撑开时略有紧张，有利于稳定通道管，也可加大通道管侧壁对周围肌肉的压迫以利止血从而减少出血。通道管的方向是可以调节的，便于与椎间隙保持一致水平，也可加大内倾而指向对侧。杨佳宁等[20]认为，在可扩张通道管下减压，少数病例采用了单侧入路双侧减压，对侧自穹隆后减压，在附设冷光源下视野清晰，达到微创的效果。戎利民等[21]利用显微镜视野下可扩张通道管内经椎间孔入路减压椎间植骨融合内固定也取得微创的效果，明显比开放视野清晰且更加安全。黎庆初等[22]使用内窥镜下改良通道内单侧入路双侧减压，发现通道管方向调节简单易行，视野清晰，也取得微创效果。“哪里有压迫就在哪里减压”是精准定点减压的指导原则，如果是由椎间盘退变引起的狭窄，则仅需摘除椎间盘组织，切除椎体后缘退变的纤维环，如果后纵韧带有增生肥厚则需在通道管下一并切除，达到彻底减压。如果是由于关节突增生内聚致侧隐窝的狭窄引起，减压的精确部位则是侧隐窝，放置套筒侧在通道管下减压相对简单，减压后可看见下行神经根不再受压，术中能否顺利完成对侧的有效减压是此手术方法的关键点。对侧神经根管的减压需要改变体位为向对侧倾斜40°～50°，同时加大通道管的内倾角度，另一个关键技术要点就是在黄韧带后方操作，用电动磨钻打薄椎弓前方骨质直到对侧神经根管后壁，骨性减压后摘除黄韧带，有效地保护了硬脊膜与神经根。本研究微创组没有发生硬脊膜撕裂与神经根损伤，从临床结果看减压是有效的。两组病例都使用钉棒系统固定，目的是让椎体间得到融合，只有椎体间达到骨性融合才可确保远期治疗效果。有选择单侧固定报道，这有利于减少创伤、缩短手术时间及降低费用等，但在术前必须拍摄腰椎动力位片无不稳存在，现有报道单侧或双侧固定融合率无明显差异[23]，笔者所有病例都选择了双侧固定，术后稳定性良好。

腰椎管狭窄症术后最多见的并发症就是术后腰痛。李家顺等[24]认为，这类腰痛部分可概括为FBSS，其中原因之一就是肌源性因素，即术中剥离椎旁肌或操作粗暴等可能会引起肌肉的创伤性炎症反应，继而引起腰痛。本微创组术后各个随访时间点的腰部疼痛VAS评分都比开放组低，说明开放手术对椎旁肌的损伤大而导致腰痛比微创明显。也因肌肉剥离得少，微创组术中出血量比开放组少，又因微创组术后很少留有软组织空腔，术后引流量也比开放组少，总体出血量低，有利于患者的恢复。由于术后疼痛减轻，患者可以较早地离床活动，增强患者康复信心，积极配合术后锻炼，积极回归到日常生活与工作中去，所以从ODI、JOA评分上看早期即可得到明显的改善。术后6、12个月两组病例除腰痛外其他评定指标差别不显著，所以总体比较差异无统计学意义。

总之，经可扩张通道管精准定点减压椎间融合术治疗腰椎管狭窄症效果较好，其可减少出血量，减轻切口疼痛，改善腰椎功能。