颈椎骨折手术患者围术期集束化呼吸道护理的应用

戴艺双 郑书兰 陈瑜萍 吴世强

集束化护理是指针对某一类或某一例患者实施的一组护理干预措施，该组中的每个措施都经临床证实能改善患者结局[1]。经颈椎前路椎管减压植骨融合内固定术是治疗颈椎骨折的一种常见手术方式[2]。颈椎骨折患者围手术期出现肺部并发症的发生率高，可导致患者失去早期手术时机、住院时间延长、医疗费用增高，甚至死亡。因此，降低颈椎骨折患者围手术期肺部并发症的发生率成为医护人员研究的热点。我科自2012年1月开始对颈椎骨折经颈椎前路手术患者实施围手术期集束化呼吸道护理，能降低围手术期肺部并发症发生率，取得较好效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择福建医科大学附属第二医院骨科2010年1月—2015年12月经颈椎前路手术的颈椎骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）颈椎骨折行经颈椎前路手术患者；（2）神志清楚，病情稳定，有自主呼吸并能主动配合治疗；（3）无合并颅脑、胸部、腹部等损伤；（4）入院时无肺部感染。入组患者共65例，男性47例，女性18例，年龄20～72岁，平均（47.22±3.11）岁。65例均有外伤史，其中交通伤35例、高处坠落伤20例、跌伤8例、重物砸伤2例。所有患者在外伤后均表现有颈部疼痛以及颈部活动受限，其中24例继发颈髓损伤，Frankel分级A级5例、B级6例、C级7例、D级6例。将入选患者以开展围手术期集束化呼吸道护理时间为界分为两组，2012年1月—2015年12月入组43例作为集束化呼吸道护理组（下称集束化组），2010年1月—2011年12月入组22例作为对照组。

1.2 方法

两组患者入院后均给予颈托制动，行X线、CT、MRI检查确定颈椎及颈髓损伤情况，经完善术前准备，所有患者均在气管插管全身麻醉下行经颈椎前路手术治疗（包括椎管减压、植骨融合和内固定术）。两组患者围手术期间给予宣教、心理护理、颈部制动、术前气管推移训练、功能锻炼、营养支持等护理。对照组给予常规呼吸道护理，包括：（1）口腔护理：口腔护理液采用生理盐水，擦洗牙齿表面、颊部、舌面及硬腭部。若患者有活动性义齿，一并给予清洗，执行频率为每间隔8 h 1次；（2）保持呼吸道通畅：深呼吸锻炼，翻身拍背，辅助排痰。集束化组实施围手术期集束化呼吸道护理，包括：（1）强化口腔护理：告知患者口腔护理的目的和配合方法，选择0.12%氯己定作为口腔护理液[3]，护理流程和频率同对照组；（3）呼吸功能训练：围手术期指导患者做深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能训练，训练时间一般控制在5 min内，同时应避免餐后进行，以免食物返流；（4）气道湿化护理：围手术期根据医嘱给予气道湿化护理，无人工气道者采用间断氧气驱动喷雾法，0.45%氯化钠溶液作为雾化液[4]，雾化时间15～20 min/次，每6 h 1次。建立人工气道者（如气管插管或气管切开），给予0.45%氯化钠溶液持续氧驱雾化吸入，护士每4 h评估患者的痰液粘稠度，根据痰液粘稠度调节氧流量，控制雾化量；（5）胸部物理治疗：包括胸部叩拍及指导性咳嗽2个环节，每6 h 1次。

1.3 评价指标

肺部常见并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、呼吸功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、基础慢性肺疾病急性加重。围手术期出现上述任何一种并发症，即定义为出现肺部并发症[5]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件，计数资料采用χ2检验。P＜0.05，差异有统计学意义，P＜0.01，差异有显著统计学意义。

2 结果

集束化组43例患者经围手术期集束化呼吸道护理，5例出现肺部并发症，其中2例出现痰栓性肺不张需行支气管镜治疗，3例出现肺部感染（1例合并呼吸功能衰竭，行气管切开、机械通气）。对照组22例患者，7例出现肺部并发症，其中3例为痰栓性肺不张行支气管镜治疗，4例出现肺部感染（2例合并呼吸功能衰竭行气管切开、机械通气治疗）。两组均无死亡病例。两组的肺部并发症发生率比较，见表1。

3 讨论

颈椎骨折是临床常见的一类创伤性疾病，常引起颈脊髓神经压迫，而经颈椎前路椎管减压植骨内固定术是治疗颈椎骨折的一种常用手术方式。颈椎骨折由于本身继发脊髓损伤、手术创伤、气管插管麻醉等原因，在围手术期常出现咳痰乏力、肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等肺部并发症，导致失去早期手术时机、治疗时间延长、医疗费用增高，甚至死亡。颈椎骨折围手术期肺部并发症是导致颈椎损伤患者的死亡率增加的原因之一[6]，如何降低其发生率引起了医护人员关注。近年来，国内外一些学者也探索性地将“集束化”理念应用于临床护理实践中，笔者通过查阅以往颈椎骨折发生肺部并发症患者的临床护理情况，结合文献，分析该类型患者存在较高肺部并发症发生率的原因可能与患者口咽部分泌物的误吸、气道分泌物廓清能力不良等因素有关，因此初步确定了强化口腔护理、呼吸功能训练、气道湿化护理及胸部物理治疗作为颈椎骨折经颈椎前路手术患者围手术期集束化呼吸道护理措施，并于2012年1月着手开展，以期减少颈椎骨折患者围手术期肺部并发症的发生率。

表1 集束化组和对照组患者肺部并发症发生率比较

本研究采取的围手术期集束化呼吸道护理包括强化口腔护理、呼吸功能训练、气道湿化护理及胸部物理治疗，这些措施被证实为有效预防肺部并发症的护理措施。研究发现口腔定植菌的吸入性肺炎发生的重要原因之一，氯已定对革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌及真菌都有强杀菌力，口腔护理使用氯己定溶液可降低呼吸相关性肺炎的发生率[7]。本研究采用0.12%氯己定作为口腔护理液，每天间隔8 h 1次。颈椎骨折继发颈髓损伤可有不同程度呼吸肌麻痹，呼吸功能受限，通气量减少，清除气道分泌物能力下降，容易出现呼吸功能不全、呼吸道梗阻、肺部感染等呼吸道并发症，因此，加强呼吸功能训练对预防上述并发症显得尤为重要。本方案呼吸功能训练采取深呼吸、有效咳嗽2种方法，训练时由护士指导，避免餐后或饮水时进行，以免食物返流。正常人体的呼吸道对吸入的气体有加温湿化作用，这是呼吸系统非特异性防御功能的重要部分。气道湿化是气道护理的重要环节，有效湿化能够促进痰液稀释、保持呼吸道通畅[8]。颈椎骨折患者由于卧床、咳痰能力不良或者建立人工气道，痰液常较干稠，增加了痰性肺不张、肺部感染、呼吸功能衰竭等肺部并发症的发生概率。对于无人工气道患者给予间断氧气驱动雾化吸入，而建立人工气道后由于缺乏自身上呼吸的加温湿化作用，气道更为干燥，因此采取持续雾化吸入，二者雾化液均采用0.45%氯化钠溶液[4]。在气道湿化护理过程中，特别对于建立人工气道者，强调护士严密观察患者血氧饱和度情况；每4 h评估患者的痰液粘稠度，根据痰液粘稠度调节氧流量，控制雾化量。而胸部物理治疗方案包括胸部叩拍及指导性咳嗽2个环节，先通过胸部叩拍达到痰液松动的目的，然后指导患者进行有效咳嗽，咳嗽无力者，医护人员将双手掌放在患者下胸部或上腹部，在咳嗽时给予加压辅助。强调的是，集束化组患者实施集束化呼吸道护理方案中的每一项措施，而不是选择其中部分措施来执行。实施护理方案前，通过参与护士进行集束化呼吸道护理方案的培训，更能系统掌握相关知识，对于护理措施的执行更到位，而且能确保所有的集束化措施能持续整体实施。

本研究两组经颈前路手术的颈椎骨折患者围手术期肺部并发症发生率比较分析提示集束化组低于对照组（P＜0.05），结果提示围手术期集束化呼吸道护理能降低颈椎骨折经颈椎前路手术患者围手术期肺部并发症发生率。围手术期集束化呼吸道护理优于常规呼吸道护理，笔者认为方案中各种呼吸道护理方法的执行贯穿于整个围手术期，更侧重于预防，在肺部并发症发生前即给予护理干预。围手术期集束化呼吸道护理中采用的呼吸道护理方法优点突出，氯己定口腔护理液能消灭或抑制口腔定植菌，减少吸入性因素引起的肺部感染。通过气道湿化保持气道粘液纤毛转运系统的正常运行，有利于清除吸入气道内的细菌，且能增加痰液稀释度，较容易通过咳痰清除或吸除。呼吸功能训练能鼓励患者积极、主动参与咳嗽、咳痰练习。胸部物理治疗可使气道痰液松动，同时指导性咳嗽或辅助排痰可促进及时清除。上述呼吸道护理方法的集束化实施有利于优势互补，整体提高护理效果，这也是有别于常规呼吸道护理的地方。