探讨KIM-1及cTnT对I型心肾综合征的诊断价值

邓春凤 李朝晖 张春华

在心肾综合征的分类中，急性心衰引起的急性肾损伤属于I型心肾综合征（cardiorenal syndrome，I-CRS）[1]，其发病率高且预后凶险，是心血管终点事件的独立危险因素之一[2-3]。尽早进行准确的诊断是提高I-CRS疗效的关键。 KIM-1是一种新型的肾功能指标，多项研究提示KIM-1可作为一个高敏感性、高特异性的肾小管损伤早期诊断标记物[4]。cTnT主要存在于心肌，其浓度与心肌损伤程度成正比，众多研究显示CKD患者合并cTnT升高，与更高的心血管事件有关[5]。故本研究针对I-CRS，探讨该类患者KIM-1及cTnT水平在早期诊断I-CRS的价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2016年10月—2018年1月我院急性左心衰竭患者78例，年龄（52.63±8.25）岁，男性56例，女性22例，入选标准：既往心功能在NYHA分级I～II级，为突发急性左心衰2小时内入院；既往肾功能正常，SCr＜84 mmol/L。排除标准：合并慢性肾功能不全、近期使用肾毒性药物史、严重肺部疾病、严重肝功能不全、贫血、肿瘤等病史。本次研究获得医院伦理委员会通过，患者知情同意。急性肾功能损伤（AKI）诊断标准：发病48小时内SCr较基础值升高＞50%，或SCr绝对值上升＞25 mmol/L[6]。另选择30例正常人群作为对照组，年龄（54.74±8.66）岁，男性15例，女性15例。

1.2 方法

根据I-CRS诊断标准，将急性左心衰竭发生后出现AKI者为CRS组（31例），未出现AKI者为NCRS组（47例），对照组（30例）。按时间点采集患者血清及尿液，分析cTnT、SCr及KIM-1水平。

检测方法：收集所有患者0 h（入院时即刻，定义为发病2 h之内）、24 h、72 h、168 h的血清及尿液，3 500 r/min离心3～5 min取上清液，统一检测所有血清cTnT及SCr，ELISA试剂盒（美国RD公司）检测尿液KIM-1，操作步骤严格按照说明书进行。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同组别受试者各时间点血清SCr、cTnT比较

在每个时间点上CRS组的SCr均高于对照组，从24 h时开始高于NCRS组（P＜0.05）。在24 h、72 h时间点的CRS组SCr也较前一时间点升高超过50%且SCr绝对值上升＞25 mmol/L（P＜0.05），符合AKI标准，而NCRS组和对照组不符合AKI标准。

CRS组cTnT从0 h即高于对照组和NCRS组（P＜0.05），NCRS组的cTnT在各时间点也均高于对照组（P＜0.05）。CRS组和NCRS组的cTnT在24 h时间点达到最高，而对照组各时间点cTnT均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 不同组别受试者各时间点尿液KIM-1水平比较

在每个时间点上，CRS组的KIM-1均高于其它两组（P＜0.05），而NCRS组从第0 h时KIM-1也高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 不同组别受试者血清SCr、cTnT和尿液KIM-1的ROC曲线AUC比较

检测SCr诊断I-CRS的最佳时间为72 h，AUC为1.000（95%CI 0.000～1.000），检测cTnT的最佳时间为发病后168 h，AUC为0.826（95%CI 0.791～0.897），检测KIM-1的最佳时间为24 h，AUC为0.970（95%CI 0.948～0.998）。见表3。

表1 不同组别受试者血清SCr、cTnT比较

表2 不同组别受试者尿液KIM-1比较（ng/L）

表3 不同时间点血清SCr、cTnT和尿液KIM-1的ROC曲线AUC（95%CI）

3 讨论

2010年KDIGO和ADQI工作组发表专家共识，将CRS定义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征[7]。其中I-CRS是指急性心功能恶化导致肾功能异常的一组临床综合征。I-CRS的发生可明显增加患者住院天数、重症监护病房住院率以及病死率[8]。

在本研究中可见，在发病初始，传统指标SCr只在CRS组和NCRS组之间差异无统计学意义，而CRS组从0 h时开始即高于NCRS组，故可认为KIM-1可更灵敏的识别出早期发生的I-CRS。KIM-1是一种新发现的跨膜蛋白，可特征性的表达于受损的肾近曲小管上皮细胞顶膜[9]，而肾脏近曲小管上皮细胞的损害又是急性肾损害的重要环节之一，上述结果提示KIM-1，可以比SCr更灵敏的反映急性左心衰对肾脏的损害。比较ROC曲线AUC，对此三个指标进行单独检测，最早出现最佳检测时间的是尿KIM-1，这也提示KIM-1具有比SCr和cTnT更早的诊断价值。

cTnT是反映心肌细胞有无损伤的重要指标，越严重的心肌损害，越容易引起其他重要脏器功能的继发性恶化[10]。在本研究中可知，急性左心衰发生后，CRS组和NCRS组的血清cTnT水平迅速升高，且两组间0 h的cTnT水平差异无统计学意义，且CRS组的血清cTnT持续处于高位水平，而NCRS组则逐步回落，其原因考虑cTnT的表达除与心肌细胞受损直接相关外，也与肾功能恶化、cTnT代谢受阻有关[11-12]。故在本研究中未发现cTnT对I-CRS患者有较好的早期诊断价值。

综上所述，针对I-CRS而言，KIM-1可以比SCr更早的反应出急性心衰对肾脏的影响，cTnT的血清表达水平受多重影响，其价值有限。