MRI在胆囊腺瘤局部恶性病变患者中的诊断鉴别价值

1.义马煤业集团股份有限公司总医院特检科 (河南 三门峡 472300)

2.郑州大学第一附属医院磁共振科(河南 郑州 450000)

杨红莉1 张 勇2

胆囊腺瘤(adenoma of gallbladder，AG)是最常见的胆囊内局限性息肉样良性肿瘤，发病率较低，大多为单发，好发于中老年女性病灶，可位于胆囊任何部位，缺乏特异性的临床指征，患者常伴有胆囊炎和胆结石，故表现为右上腹胀痛不适、恶心、消化不良、胆绞痛、伴轻度黄症等[1]。AG的恶变率较高，早期确诊为AG或局部恶性病变，早期性胆囊切除术更有助于改善患者预后，常规B超、CT或胆囊造影是临床诊断胆囊疾病的常用影像学手段，但在诊断鉴别AG局部恶性病变上具有一定的局限性，而核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的广泛普及，给AG局部恶性病变的诊断鉴别带来了福音[2]。本研究回顾性分析我院经术后病理证实的71例AG和15例局部恶性病变患者的临床资料，旨在探讨MRI在AG局部恶性病变患者中的诊断鉴别价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2013年5月～2017年3月期间我院经术后病理证实的86例AG患者的临床资料，纳入标准：①年龄32～80岁；②因右上腹胀痛不适、恶心、消化不良或体检发现而入院就诊者；③术前均行MRI检查者；④瘤体为单发，直径≥0.1cm；⑤术前彩超检查发现瘤体内有血流信号；⑥自愿接受胆囊切除术；⑦经我院伦理委员会批准。排除标准：①术前未行MRI检查者；②临床资料不完整或缺乏影像学资料者；③妊娠期或哺乳期妇女；④术后病理证实为非AG或局部恶性病变者；⑤有MRI禁忌症者。86例患者中，男性23例，女性63例；平均年龄(53.82±7.61)岁，病程1.5～72(33.75±7.24)个月；右上腹胀痛不适51例，伴向右肩背部放射痛30例；恶心、消化不良24例，胆绞痛5例，轻度黄疸5例。

1.2 检查方法所有患者术前均行MRI检查，使用GEHDxt 1.5T MRI仪(美国GE)和8通道相控阵体部线圈，扫描前禁食8h，扫面范围确保完全覆盖胆囊胆管，先行常规扫描，而后行序列扫面，扫描序列：①横轴位压脂FRFSE T2WI序列(TR/TE=6000/85ms)，层厚5mm，层间距1mm，扫描野(FOV)38cm；②横轴位可变容积加速肝脏采集(LAVA-Flex)T1WI序列，层厚2mm，层间距0mm，矩阵320×320，FOV 34cm；③DWI序列(TR/TE=7500/80ms)，b值取800s/mm2。按剂量0.1ml/kg、流速3.0ml/s经肘静脉推注对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，行压脂LAVA-Flex T1WI肝脏动脉期(推注18s后)、门静脉期(50s后)、延迟期(180s后)增强扫面。

1.3 MRI图像评估方法由2名经验丰富的中高级职称MRI医师对图像进行独立观察分析，对于有差别者最终结果需共同协商确定，评估内容包括：AG病灶部位(颈部、体部、底部)，形态(不规则形、类圆形)，大小(以最大直径为准)，信号(与肝组织对比)，分叶(分叶、无分叶)，边界(模糊、清晰)，是否合并胆囊结石，是否侵犯肝脏，附着处胆囊壁是否局限性增厚，胆囊动脉是否增粗迂曲。

1.4 数据分析采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据以(±s)表示，行t检验，计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 71例AG与15例局部恶性病变MRI表现比较71例AG与15例局部恶性病变MRI表现中，瘤体直径、有无分叶、形态、高信号占比、有无菜花状、基底宽窄、强化表现及是否存在胆囊壁局限性增厚、胆囊动脉增粗迂曲、肝脏侵犯比较，均存在显著差异(P＜0.05)；年龄、性别、部位、边界是否清晰、合并胆囊结石比较，均无显著差异(P＞0.05)。见表1-2。

3 讨 论

AG是一种具有轻度异型性的肿瘤息肉，其发病率近年来有不断递增之势，可能与普遍性的生活、饮食不规律、压力大有关，被消化系统肿瘤WHO分类列为胆囊癌的癌前病变，一旦确诊，最有效的治疗方法为行胆囊切除术[3]。其发病机制类似于胆囊息肉样病变，即在机体免疫力下降时，免疫细胞对K-RAS和G-RAS基因的监控能力也降低，加上胆固醇代谢紊乱、胆囊炎等，诱发基因突变，导致胆囊壁细胞向胆囊内异常增生而形成一种赘生物，称之为胆囊腺瘤[4]。本研究86例AG患者中25例伴有胆囊结石，19例伴有胆囊炎；右上腹胀痛不适51例，伴向右肩背部放射痛30例；恶心、消化不良24例，胆绞痛5例，轻度黄疸5例。回顾性分析71例AG和15例局部恶性病变患者的MRI影像学资料，发现两者在瘤体直径、有无分叶、形态、高信号占比、有无菜花状、基底宽窄、强化表现及是否存在胆囊壁局限性增厚、胆囊动脉增粗迂曲、肝脏侵犯方面，均存在显著差异。

表1 71例AG与15例局部恶性病变MRI表现比较

表2 71例AG与15例局部恶性病变MRI表现比较

图1-6 AG与局部恶性病变MRI图像。图1-4为AG MRI图片，图1为T1WI呈均匀等信号；图2-3分别为动脉期、静脉期增强扫描呈中度均匀强化，可见桑葚征；图4为病灶窄基底菜花状图；图5-6为局部恶性病变MRI图，图5为延迟期增强扫描呈宽基底菜花状、表面局部不光整，可见桑葚征，呈不均匀强化，附着处胆囊壁局限性增厚、呈明显强化；图6为桑葚征。

71例AG患者MRI结果显示：AG好发的部位依次为胆囊体部、底部、颈部，由于MRI对软组织分辨率较高，本研究中MRI平扫的显示率为100%，直径低于0.5cm的AG形态与炎性息肉相似，呈乳头状、边界清晰，无桑葚征；当AG直径增大后，其形态呈类圆形、菜花状、分叶，边界模糊，可见桑葚征[5]。71例AG患者平均瘤体直径为(1.27±0.31)cm，略大于过往报道，可能与部分患者病史较长有关，其MRI桑葚征显示率也为100%[6]。AG T1WI、T2WI序列扫描均呈均匀等信号，增强扫描时多为轻中度强化，静脉期和延迟期表现为均匀强化，其强化程度与瘤体体积呈正相关[7]。窄基底占位是AG重要的MRI特征之一，本研究71例AG患者均呈窄基底，与胆囊壁相连，并合并有胆囊结石[8]。

15例AG局部恶性病变患者的MRI结果显示：AG局部恶性病变患者瘤体直径明显大于良性AG，且多有分叶，形态不规则、菜花状的比例明显增加，而桑葚征减少，其原因为病灶局部恶性增生速度高于良性增生，导致瘤体不同方向上的大小不一，经MRI扫描呈分叶状、不规则形态[9]。T2WI序列扫描病灶内多呈高信号，与瘤体增生、脉管扩张、上皮成分及含液量增多有关，因此，少高信号占比可作为AG局部恶性病变的反向鉴别指标[10]。由于AG局部恶性病变病灶侵犯胆囊壁，导致附着处胆囊壁局限性增厚，故行MRI增强扫描多表现为明显不均匀强化，当恶性病灶突破胆囊壁后，可进一步侵犯肝脏等周围组织，其供血的胆囊动脉血管呈多形性扩张，呈腊肠样迂曲[11-12]。

综上所述，在AG局部恶性病变诊断鉴别中，主要从胆囊内局部宽基底、桑葚征减少、分叶、不规则形态、高信号占比、明显不均匀强化、附着处胆囊壁局限性增厚、肝脏侵犯等方面入手，结合其临床表现、增长速度、胆囊壁关系等进行综合诊断，MRI本身对软组织具有高分辨率和高亲和性，可100%显示上述表现，因此MRI在AG局部恶性病变的诊断鉴别中具有重要价值。