疾病复杂指数视角下住院患者流向分析：以湖北省D市为例

■ 余丽君 苗豫东 张 亮

构建分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的关键举措。其主要目标之一是通过引导患者合理流动，促进医疗、医保资源配置优化，形成“小病在基层、大病去医院、康复回社区”的良性供给体系[1]。如何科学评价患者流向是否合理，简言之，哪些疾病属于小病、患者应主要在基层医疗机构住院，哪些疾病属于大病、患者应主要在二、三级医疗机构住院，是未来引导患者合理流动的一系列政策精细化、可操作化的基础，也是评价分级诊疗制度建设成效的关键技术。病例复杂指数理念的提出，为评价住院患者流向是否合理提供了方法学的思路。本文将在参考病例复杂指数[2]的基础上，介绍一种疾病复杂指数的测量方法。以湖北省D市2015年新农合住院患者数据为分析对象，分析D市住院患者流向的现状及合理性，并提出相应的政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以湖北省D市2016年新农合住院患者为统计对象，从新农合管理信息系统提取住院量前30的病种记录，纳入统计分析。新农合住院患者分为乡镇卫生院住院（一级住院）、县级医院住院（二级住院）和三级医院住院（三级住院）3个等级。

1.2 疾病复杂指数计算方法

疾病复杂指数是描述患者分布，衡量医院治疗病例复杂程度的指数[3]。本研究首先选择年龄、住院总费用和住院天数3个与疾病复杂程度相关的指标，计算疾病复杂指数。选取上述3个指标的理论假设如下：对住院患者而言，年龄越大，住院费用越高，住院天数越长，其理论上的疾病复杂程度可能越高（不考虑不合理费用及不合理住院等难以估算的问题）。

疾病复杂指数的计算采用相关矩阵赋权法。首先对基础数据采用线性标化法，消除年龄、住院总费用和住院天数3个指标量纲不同的影响。其计算公式如下：

其次，设ri表示第i（i=1,2,3）个指标与其他指标的相关系数，定义1：

Ri的含义是第i个指标对其他2个指标的总影响[4]，则第i个指标在疾病复杂指数计算中的权重，定义2：

1.3 统计分析法

对研究对象的基本情况采用均值±标准差、百分比等描述性分析方法；对不同等级机构疾病复杂指数对比分析采用方差分析法。以P＜0.05为差异有统计学意义，资料整理和分析软件为Excel 2010和SPSS 22.0。

2 结果与分析

2.1 患者流向基本情况

2016年，湖北省D市新农合患者共住院49 475人次，本研究提取住院量前30的病种，共计24 898条住院患者记录，占50.3%。其中乡镇级住院患者记录11 848条，占47.6%，县级住院患者10 272人（41.3%），市省级住院患者2 778人（11.1%）。患者年龄为54.81±22.2（0～109）岁，住院天数9.4±6.1（1～31）天，住院费用3 054.9±4 497.3（77.04-189358.52）元。详见表1。

表1 疾病复杂指数相关指标的基本情况（n=24898）

2.2 年龄、住院费用和住院天数权重

首先依据公式（1）对2015年D市新农合住院患者数据进行线性标化处理。根据标化数据，计算年龄、住院费用和住院天数相关性，结果见表2。

由此可知年龄、住院费用和住院天数的权重系数分别为0.277、0.313和0.410。

表2 疾病复杂指数相关指标相关性分析

2.3 三级机构住院疾病复杂指数差别总体分析

乡镇卫生院、县级医院和三级医院住院患者疾病复杂指数分别为0.217±0.06、0.19±0.08和0.20±0.06，差异有统计学意义。提示在总体上，随着患者住院级别的提高，疾病复杂程度增加。其中，共有14（46.7%）种疾病（疾病组别1、2、3）在3个等级机构间的疾病复杂指数差异有统计学意义（P＜0.05）；16（53.3%）种疾病在3个等级机构间的疾病复杂指数差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

2.4 三级机构住院疾病复杂指数差别具体分析

疾病组1包含5种疾病，占16.7%，其特征为一级、二级、三级住院患者疾病复杂指数依次增加，且组间差异均有统计学意义。从政策视角来看，这一组疾病完全符合“小病在基层、大病去医院”的目标。这组疾病可称为流向完全合理组。

疾病组2包含7种疾病，占23.3%，其特征为一级、二级、三级住院患者疾病复杂指数组间比较，大部分存在统计学差异。如三级住院与二级、一级住院均有差异，但二级住院与一级住院疾病复杂指数差异并无统计学意义。这组疾病流向合理性已经较好，可称为流向基本合理组。

疾病组3包含2种疾病，占6.7%，其特征为一级、二级、三级住院患者疾病复杂指数组间比较，疾病复杂指数一级住院与二级住院、二级住院与三级住院差异无统计学意义，一级住院与三级住院差异有统计学意义。这组疾病流向具有一定的合理性，可称为患者流向部分合理组。

疾病组4包含16种疾病，占53.3%，其特征为一级、二级、三级住院患者疾病复杂指数均无统计学差异。这组疾病患者流向与疾病复杂程度完全无关，无序流动问题显著，可称为患者流向完全不合理组。各组统计分析结果详见表3。

3 讨论

3.1 疾病复杂指数评价患者住院流向合理性的优势

许多研究已经表明，住院患者流向显著影响着医疗服务质量、医疗费用以及患者就医体验[5-7]。患者有序就诊既是实现优化医疗服务体系的目标，也应作为实现这一目标的主要手段。此前国内部分学者对参合患者住院流向问题进行一些分析，主要采用了一些基础性指标，如住院量、不同等级住院比等描述患者住院流向现况[8]，其不足在于对这种流向的合理性程度无法给出定量的判断依据。住院患者流向是否合理，本质上是病种与机构等级是否匹配的问题。因此如何确定病种与机构等级是否适配是亟需研究的课题。部分研究试图有所突破，如曹阳等筛选出平均住院天数、治愈率和人均住院费用等能集中反映病种复杂程度的指标，构建了测量病种复杂程度的数学模型，借以评价各等级医院的医疗质量[9-10]。本文选取了年龄、住院费用、住院天数3个与疾病复杂程度相关的指标，通过相关矩阵赋权法确定其在疾病复杂指数测量中的权重，相较于此前研究，在方法学方面有所创新。同时，本文提出的疾病复杂指数计算方法，可以测量主要病种的疾病复杂程度，是解决如何判断疾病复杂程度与医疗机构等级是否匹配这一重要问题的基础。

3.2 住院患者流向合理性分析

总体来看，当前一级、二级、三级医疗机构收治住院患者的疾病复杂程度存在着差别，说明分级诊疗制度、医保支付制度以及患者合理择医宣教等改革措施，取得了一些成效。同时后续改革中进一步促进住院患者合理流动有着一定的基础。然而在研究的30种主要疾病中，患者住院流向完全合理的比例仅为16.7%，完全不合理的比例则高达53.3%，提示促进住院患者合理流动仍应是医改的重中之重。本文通过对比一级、二级、三级医疗机构住院患者疾病复杂程度，将主要住院病种分为完全合理、基本合理、部分合理和完全不合理4个组别，可以为政府和医保部门监测区域患者流动合理性提供向导。

3.3 医疗机构等级划分在实际的医疗服务提供中“部分失灵”

对医疗机构进行等级划分，其初衷是希望特定的疾病在对应等级的医疗机构得到诊疗，实现卫生资源配置最优[11]。但从本文研究结果来看，医疗机构等级划分在实际的医疗服务提供中“部分失灵”，二、三级医院“小病大治”和乡镇卫生院“大病小治”问题并存。其一，一些疾病复杂指数较低的疾病，如急性支气管炎（J20.900，DCI0.04-0.06）、急性上呼吸道感染（J06.900，DCI0.08-0.13）等，完全可以在一、二级医疗机构治疗，但仍有一部分患者流入到三级医院。“小病大治”，导致医疗资源、医保基金使用效率下降。疾病复杂程度较低的病种患者流向较高等级医疗机构治疗，优质医疗资源无法集中用于大病、重病的诊疗，医疗资源配置错位，医疗机构“等级功能紊乱”。同时，小病大治引起医疗总费用的不合理上涨，一部分医保资金用于补偿不合理的费用，降低了医保基金保障效率。其二，一些疾病复杂指数较高的疾病，“大病小治”可能导致患者病情延误，医疗风险增加。本研究中，尿毒症（N19.x01，DCI0.32-0.21）疾病复杂指数相对最高，可视为疾病复杂指数视角下的大病、重病。理论而言，该病种的患者三级医院住院疾病复杂指数应该显著高于二级、一级机构。但本研究却发现，该病种表现为一级住院疾病复杂程度分别高于二、三级住院，乡镇卫生院在收治尿毒症患者中，可能存在住院天数较长、医疗总费用较高等问题。相较于“小病大治”造成的医疗、医保资源配置效率低下而言，“大病小治”危害性更为严重，一些大病、重病患者如果无法在诊疗能力、技术、设备较好的二、三级医院得到合适的治疗，很可能造成病情延误，显著增加医疗不良事件发生率。

表3 30种主要疾病3级机构住院疾病复杂指数差别分析

4 政策建议

促进住院患者合理流动，是优化医疗资源配置、促进医疗卫生服务系统效率的重要举措，既是深化医药卫生体制改革的目标，也是手段。住院患者流向不合理问题由来已久，成因复杂。本文基于疾病复杂程度视角，提出如下建议。

4.1 政府调整监管职能

4.1.1 基于疾病复杂指数，明确各等级医疗机构核心诊疗范围。尽管患者不合理流动并非单一因素决定，但在政策制定中必须正视供方在这一问题中居于首要地位的现实：各等级医疗机构核心诊疗范围不明确，造成高一等级医疗机构疾病诊疗范围远大于低一等级医疗机构，前者对后者形成明显的“挤出效应”，患者无论疾病严重程度如何，只要流向三级医院或二级医院，绝大部分情况下均会被收治。因此，在尊重各等级医疗机构现有疾病诊疗范围的前提下，明确各级医疗机构疾病诊疗核心范围，是实现患者有序流动的首要任务。政府应依据病种复杂指数，对主要病种进行复杂等级划分，识别疾病复杂指数最低、一般和较高的病种组别，据此建立基层医疗机构、二级医院和三级医院的核心诊疗目录，作为对应等级医疗机构诊疗服务核心范围；其他病种纳入医疗机构非核心诊疗目录，原则上不再作为本级医疗机构“核心功能”。

4.1.2 基于机构核心诊疗范围，调整机构考核制度。政府监管不再将各等级医疗机构服务增量作为主要考核指标，转为将各等级医疗机构核心诊疗服务增长量作为主要考核指标，从而督促各机构明确自身功能定位，有序发展。具体而言，纳入基层医疗机构诊疗服务核心范围的病种，原则上，除非患者强烈要求，基层医疗机构不得随意上转；对基层医疗机构诊疗服务核心范围内的疾病，在治疗期间如病情转变，已不符合本级服务核心范围，可直接转诊至县级（二级）医院或三级医院；对基层医疗机构诊疗服务核心范围以外的疾病，机构可根据自身能力，给予一定的治疗或直接转诊至县级（二级）医院或三级医院。纳入县级（二级）医院诊疗服务核心范围的病种，原则上，除非患者强烈要求，不得随意上转；病情缓解可下转至基层医疗机构；限定基层医疗机构核心诊疗服务在县级（二级）医院总服务中的占比，超出占比所产生的医疗费用由医疗机构自担。对县级（二级）医院诊疗服务核心范围内的疾病，在治疗期间如病情转变，已不符合本级服务核心范围，可转诊至基层医疗机构或三级医院；对县级（二级）诊疗服务核心范围以外的疾病，机构可根据自身能力，给予一定的治疗或直接转诊至基层医疗机构或三级医院。限定基层医疗机构与县级（二级）医院核心诊疗服务在三级医院总服务中的占比，超出占比而产生的医疗费用由医疗机构自担；对三级医院诊疗服务核心范围内的疾病，在治疗期间如病情转变，已不符合本级服务核心范围，应积极引导患者转诊至基层医疗机构或县级（二级）医院，下转率纳入机构绩效考核。

4.2 医保部门应加强患者流动合理性的监督管理

简单疾病在基层医疗机构诊疗，重病大病在二、三级医疗机构诊疗，应是医保支付制度优化的总体方向。围绕“疾病复杂程度与医疗机构等级匹配”的目标，医保基金应加强患者流动合理性管理，使越来越多的病种患者流向趋于合理。

4.2.1 维持患者流动完全合理的病种组别现有的支付制度。随着医保基金保障水平的不断提高，可以预见，医保“牛鼻子”对住院患者流向将起到越来越强的牵引作用。对患者流向完全合理的病种，医保支付制度应谨慎改革，避免因不恰当的支付制度调整造成新的患者不合理流动。

4.2.2 规制供方促进患者流动不合理病种组别的患者合理流动。对基本合理、部分合理和完全不合理病种组别，应主要通过规制供方引导患者合理流动。具体而言，对疾病复杂指数较低的简单疾病，患者在基层医疗机构就诊，可在原有医保报销比例基础上，进一步提高报销比例。患者直接选择在二级、三级医院就诊的，医保部门要求医疗机构耐心宣教，引导患者转入相应等级机构就诊；患者强烈要求在本机构就诊的，需签署自行择医相关文书，医保在原有医保报销比例基础上，逐年降低此类患者报销比例；医疗机构不开展就诊宣教而擅自收治，医保在原有医保报销比例基础上，逐年降低此类患者报销比例，由此给患者带来的费用负担，由接诊医疗机构自行承担。

4.3 三方协同，培育患者良好就医习惯

患者就医习惯受多重社会经济因素影响，培育良好的就医习惯需要政府、医疗机构和医保部门协同渐进[12]。

4.3.1 政府宣传引导培育患者良好就医习惯。各相关部门要大力推动公民健康教育，综合运用各种官方媒体进行宣教，转变群众传统的就医理念，强化患者关注各等级医疗机构诊疗服务核心范围的意识，倡导患者“到合适的机构看合适的病”，而非“盲目崇拜”大医院。

4.3.2 医务人员主动宣教改变患者不良择医观念。各级医疗机构均应针对本机构核心诊疗服务范围，出台分级诊疗患者健康宣教指导手册，敦促接诊的医务人员对符合本机构诊疗服务核心范围的患者，强化其在本机构就诊的宣教；对不符合本机构诊疗服务核心范围的患者，告知其合理的就诊流向及相应的医保报销政策，引导患者合理择医。

4.3.3 医保经办机构宣教培养患者控费意识。医保经办机构通过各种媒体宣传，引导医保参保者就医费用的构成、不同等级机构就诊对患者自己承担费用的影响、合理择医对节约医疗费用的重要性等。特别强调医保参保者权责意识的培养，使参保患者明白在享有医保资金使用权利的同时，也应主动承担医保参保者应尽的义务。

老龄化和慢病化问题将给医疗服务提供系统、医疗基金风险带来很大挑战，住院患者合理流动对优化医疗-医保资源配置尤为重要。分级诊疗制度的建立和完善，有赖于各方对疾病复杂程度清晰而统一的共识。唯有如此，各等级医疗机构才能发挥自身“核心职能”、医保基金才能购买合理的服务、政府才能优化卫生资源配置。本文尝试提出了一种疾病复杂程度测量方法，并从这一角度发现住院患者的流向总体合理，但仍有一大部分病种流向不合理的问题。同时，当前阶段医疗机构等级划分在实际的医疗服务提供中处于“部分失灵”状态，下一阶段医疗卫生改革中，多部门协同促进住院患者合理择医仍应是政策重心。本文不足在于所选样本仅为湖北省D市，在未来研究中，如能获得更大样本，将有可能得出更富价值的结果与结论。