不同年龄段股骨颈骨折治疗研究进展

胡 翔 刘保健 郑永浩

(甘肃中医药大学,甘肃 兰州 73000)

股骨颈骨折是髋部常见骨折，占髋部骨折的53%〔1〕，且多发生在60岁以上的老年人中。近年来，随着交通事故伤及高空跌落伤等高能量创伤越来越常见，儿童及青壮年股骨颈骨折的发病率也在逐年增加〔2〕。由于股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折容易致残及致死的主要原因，因此治疗中对于股骨头血供优劣的判断及其对骨折愈合和后期股骨头坏死的影响，是医生选择治疗方法时的首要考虑〔3〕。对于不同年龄段股骨颈骨折患者的治疗，考虑其血供及损伤情况各异，其治疗方法也不尽相同。总体来说，对于儿童及青壮年股骨颈骨折患者大多主张采用内固定或骨瓣移植加内固定治疗；老年患者则采用关节置换术〔1〕。

1 不同年龄段股骨头的血供

1.1儿童股骨头血供 儿童股骨头血供与成人相比有所不同〔4〕。一般认为在儿童4岁前，主要由旋股外侧动脉分支和旋股内动脉形成的动脉环提供股骨头血供；在4～7岁股骨头血供则主要由外骺动脉提供；8～9岁及以后，股骨头血供则是由伸入股骨骺的股骨头圆韧带动脉与骺动脉相吻合后提供〔5〕。

1.2青壮年及老年人股骨头血供 青壮年及老年人股骨头血供主要来源有：①囊外动脉环，围绕股骨颈基底部发前、后、内、外侧4组颈升动脉。外侧颈升动脉紧贴股骨颈骨面上升，分布于股骨头2/3区域，是营养股骨头最为重要的血管，因该血管分布区域关节囊厚，间隙狭窄，股骨颈骨折后容易引起血管受压阻塞而导致股骨头坏死，Théron〔6〕通过研究也证实，外侧颈升动脉受压阻塞是造成股骨头坏死的主要原因；内侧颈升动脉沿股骨颈内侧面上升，分布于股骨头下1/3区域，几乎被滑膜包绕，一般很少受到损伤，除非有严重的骨折旋转和移位，Sevitt等〔7〕指出内侧颈升动脉也供应股骨头的后下部,但重要性不如外侧颈升动脉；前、后颈升动脉一般较细小，仅供应股骨头前上和后下一小部分区域血供。②股骨头韧带动脉，也称内侧骺动脉，该血管对股骨头的血液供应至今仍有争议〔8〕，Judet等〔9〕通过检查20例标本，发现其中14例股骨头韧带动脉渗入股骨头并且提供较大的血供，认为股骨头韧带动脉在成年时期作用得到提升，但欧毅等〔10〕认为，股骨头韧带动脉比较细小,且仅分布于股骨头凹附近的很小区域，供血作用有限。随着年龄增加,硬化和闭塞概率增加,在老年人中未见此动脉进入股骨头，可能是因为其逐渐退变而最终闭锁所致。

2儿童股骨颈骨折治疗

Delbet分型〔11〕是目前儿童股骨颈骨折最常用的分型，共分4型。Ⅰ型：经股骨近端骺板骨折；Ⅱ型：经颈型骨折；Ⅲ型：颈基底部骨折；Ⅳ型：经股骨粗隆间骨折。因儿童股骨头血管丰富，自身修复能力较强，且对日后的功能要求极高，因此其治疗多以保护和恢复股骨头血供为主，主要包括保守治疗和手术治疗两种，但选择何种方法目前尚存争议〔12〕。

2.1保守治疗 保守治疗包括患肢牵引和髋“人”字石膏外固定，在20世纪60年代前，受制于内固定材料，多数学者认为手术治疗对股骨头血运破坏较多，容易引起各种并发症，因此他们建议以保守治疗为主。临床中，对于无明显移位的稳定性闭合性股骨颈骨折首选保守治疗〔13〕，主要包括DelbetⅢ、Ⅳ型等移位和成角较小的稳定骨折。

2.2 手术治疗

2.2.1闭合复位内固定术 对于有些许移位的股骨颈骨折可先行闭合复位克氏针内固定，此方法适用于DelbetⅠ、Ⅱ型骨折及10岁以下患儿的各型股骨颈骨折患者，若复位失败可再考虑切开复位内固定〔14〕。闭合复位克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折疗效较好，其手术操作简单，创伤小且出血量少，能尽可能保留股骨头剩余血液供应，且克氏针直径较小，植入时对骨质破坏小，对骨骺干扰小，利于骨折愈合〔15〕。江君等〔16〕对21例儿童股骨颈骨折患者采用经闭合复位经皮克氏针内固定治疗，患者均骨性愈合，治愈率高，疗效可靠。但克氏针内固定因针体表面光滑，也容易出现断针、退针及皮肤感染等并发症。

2.2.2切开复位内固定术 切开复位内固定治疗适用于骨折移位明显、闭合复位失败的股骨颈骨折或陈旧性骨折〔17〕。其内固定材料从早期的三翼钉或Knowles钉逐渐发展为现在主流的克氏针和空心螺钉。空心螺钉具有更好的张应力、压应力和抗旋转应力，更能维持骨折断端的稳定性，避免了克氏针固定不牢靠，易松动等缺点〔14〕。但空心螺钉相对直径较大，对骺板损伤大，因此有学者主张空心螺钉适用于4岁以上，股骨颈足够粗的儿童，尤其是骨折线距离骺板较远的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，对于DelbetⅠ型骨折，考虑血管和骺板损伤严重，建议首选切开复位克氏针治疗〔12〕，近年来，对于年龄大于10岁的儿童倾向于使用空心螺钉固定，其牢固固定，便于早期功能锻炼〔18〕。

3 青壮年股骨颈骨折治疗

据调查〔19〕显示，青壮年股骨颈骨折多为 Garden Ⅲ、Ⅳ型等骨折断段移位明显的骨折。考虑青壮年骨骼质量较高，骨塑形能力更强，后期活动量大，功能要求高，因此稳定的内固定手术是治疗首选，能更好地达到解剖复位、保护和恢复血运的目的。

3.1单钉和多钉 三翼钉是第一个用于治疗股骨颈骨折的单钉内固定物，疗效显著，但因其直径较大，以强力冲击固定，对股骨头和股骨颈损伤较大，目前已基本淘汰；多钉较单钉抗扭力和固定强度更强，但在骨折断端把持作用弱，骨折不愈合和后期股骨头坏死发生率高，现已少用。

3.2空心加压螺钉 三枚空心加压螺钉治疗是目前国际上对股骨颈骨折内固定治疗中比较推荐和流行的方法〔20〕。每枚螺钉都有其各自的力学作用，远端螺钉紧贴股骨距植入，到达股骨头活动中心，可减少股骨颈骨折断端剪应力；上端螺钉以120°～130°植入，接近垂直于骨折线，起到抗张力作用；中部螺钉从抗压缩及张力的骨小梁之间植入，能起到抗旋转作用。但是国外研究〔21～23〕表明，虽然空心螺钉治疗股骨颈骨折有95%以上的愈合率，但对于严重粉碎性骨折，如Pauwells Ⅲ型骨折则不适用,螺钉治疗后其股骨颈短缩率高达30%，导致下肢外展力矩缩短，最后出现下肢功能受限。近年来，新型设计的螺钉也逐渐应用于临床，邓文涛等〔24〕采用双头螺纹加压钉治疗股骨颈骨折，认为双头螺纹可使钉-骨牢固结合，可防止钉尾后退和股骨颈短缩。

3.3钢板内固定系统 钢板内固定治疗具有创伤小、循环破坏少、有效的动力加压等优点，同时其稳定的静力固定可减少内固定失败和股骨颈短缩等风险，功能恢复较好。作为钢板内固定的代表，传统动力髋螺钉系统(DHS)治疗股骨颈骨折疗效显著，但是DHS抗旋转能力较差，对于骨质疏松型不稳定骨折，尤其是股骨颈后侧粉碎性骨折时，失败率较高〔25〕，临床使用时常配合一枚单独拉力螺钉，以抗旋转，骨折愈合率高，远期股骨头坏死率低〔26〕。目前对传统的DHS钢板螺钉系统也出现了一些改进，马信龙等〔27〕设计了改良动态套筒式三翼钉，集合了DHS和三翼钉的优点，生物力学性能好，骨折固定可靠，临床评价较高。骆东等〔28〕报道，AO公司研制的螺旋刀片结合DHS生物力学优势和多枚空心钉抗旋转优点，有效防止内固定松动断裂和内翻畸形，疗效理想。

3.4髓内钉 髓内固定的抗压缩、抗破坏能力、股骨头的抗变形能力及抗旋转能力均明显好于髓外固定〔29〕。现阶段髓内钉主要用于治疗股骨转子间骨折，较少单独应用于治疗股骨颈骨折。但青壮年股骨颈骨折因高能量传导常伴同侧股骨干骨折〔30〕，姚懿等〔31〕应用髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折，获得较好治疗效果。但在行髓内固定手术时，手术创伤大，术中放射曝光时间长、医源性并发症发生率也较高。

3.5骨瓣移植 骨瓣移植治疗具有加强股骨头周围血运和促进骨连接作用，从而达到预防股骨头坏死和加快骨折愈合的目的〔32〕。目前应用较多的骨瓣主要有：①带肌蒂骨瓣，比较常用的有股方肌蒂骨瓣，股外侧肌骨瓣，缝匠肌骨瓣、臀中肌肌骨瓣，阔筋膜张肌骨瓣等，张帆等〔33〕采用臀中肌骨瓣移植加空心钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折，疗效显著；②带血管蒂骨瓣，以旋髂深血管蒂髂骨瓣转移术为代表。林伟文等〔34〕采用空心加压螺钉联合带旋髂深血管骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折，指出带旋髂深血管解剖恒定，血供丰富，且血管蒂有足够长度移至股骨颈处，有利于骨折愈合。但冯立科等〔35〕也指出：从远期来看，两种骨瓣均存在部分肌肉纤维化和血供中止的风险。因此此方法主要适用于陈旧性股骨颈骨折患者或作为骨折不愈合及股骨头坏死早期患者的一种补救措施。

3.6关节囊切开减压 切开减压的理论目的主要是缓解其“填塞效应”，股骨颈骨折时，血管损伤，血液进入关节囊，导致关节囊内压力明显增高，压迫血管，减少股骨头血供，增加股骨头坏死风险。Christal等〔36〕认为，髋关节囊切开术对减轻关节囊内压力安全有效，但鉴于目前研究报道较少，仍不推荐常规使用；但Davidovitch等〔3〕认为，切开关节囊减压风险小、操作简便，对预防股骨头坏死可能有意义，建议常规使用。本文观点是支持关节囊切开减压，切开直视下可获得较理想的复位效果，且手术并不复杂，对手术时间和风险也没有明显的增加。

4 老年人股骨颈骨折

多数老年人股骨颈骨折与骨质疏松有关,加之老年人常伴视力减退、下肢功能功能障碍等,骨折多因摔倒等低能量损伤导致。 保守治疗有增加肺部静脉血栓、感染、压力性溃疡、甚至多脏器衰竭等相关并发症的风险、致残率高，因此目前对老年人股骨颈骨折主张采用手术治疗〔37〕。

4.1内固定与关节置换 内固定和关节置换治疗老年股骨颈骨折的效果优劣一直是骨科领域研究的焦点〔38〕，目前绝大多数学者认为大于80岁的高龄患者应进行关节置换，但是对于60～80岁这个年龄段的老年患者，治疗意见仍有分歧〔39〕。有学者〔40〕认为，65岁以下的可考虑内固定治疗，65岁及以上的则倾向于关节置换。周锦春等〔41〕对分别接受内固定治疗和髋关节置换术的老年股骨颈骨折患者进行平均11年的随访，发现髋关节置换术远期效果优于内固定治疗，是一种更佳的老年股骨颈骨折治疗选择。Gao等〔42〕通过回顾20项研究发现，对于老年股骨颈骨折治疗，关节置换术较切开复位内固定并发症少，术后死亡率低、能有效减缓术后疼痛。

4.2关节置换

4.2.1人工股骨头置换 根据假体结构类型可分为单极人工股骨头置换和双极人工股骨头置换两种。二种假体在治疗效果上并无太大差异〔43〕，但临床上双极头假体的应用较多，这可能是因为双极头假体有2个关节面承受髋关节活动时的压力，减少了对髋臼的磨损，减少术后疼痛率和翻修率，从而增加了假体寿命。Yamagata等〔44〕也通过统计证实，双极头假体骨质溶解较单极头假体低，翻修率也低于单级头假体，但实际术后并发症发生率二者并无明显差异。人工股骨头置换相比全髋置换具有手术时间短、创伤小等优点，相关文献表明，二种手术的患者致死率无明显差异〔45〕，因此其主要适用于高龄、骨折前活动能力较低、合并有其他多种疾病、全身情况较差的患者〔46〕。

4.2.2全髋关节置换 全髋置换适用于身体条件较好、相对年轻、术后活动较多的患者〔47〕，根据固定方式可分为骨水泥固定型、无骨水泥固定型(生物型)、混合型固定型三种。许多研究表明不同固定方式中，骨水泥型假体，其翻修率及疼痛率更低，术后恢复更好，但其并发症和死亡率却无明显区别〔48,49〕。考虑“骨水泥置入综合征”影响，骨水泥固定不适合心肺疾病的患者〔50〕。非骨水泥固定操作时间短，创伤小，齐进等〔51〕对27例股骨颈骨折患者使用非骨水泥假体治疗后进行 Harris评分，优良率高达91.3%。但非骨水泥术后并发症较多、假体周围骨折风险高〔52〕。因此对于老年人治疗，骨水泥固定置换术使用更广泛。

综上，股骨颈骨折应早期手术治疗，减轻患者疼痛，尽早帮助恢复股骨头血供，减少并发症，提高生活质量。儿童及青壮年患者治疗首选内固定和保守治疗；老年患者，首选关节置换。各种治疗方法都有其适应证和禁忌证，保守治疗治疗创伤小，但局限性较大，并发症多；内固定方法多样，但仍有骨折不愈合和股骨头坏死的风险；关节置换可以彻底避免股骨头坏死，但也存在假体松动，脱位的问题；关节囊切开减压和骨瓣移植。作为一种新型的治疗方式，其临床疗效仍有待观察。总之，对于不同年龄段股骨颈骨折的治疗，应根据患者骨折类型、生理条件、活动能力、预期寿命、有无并发症、术后功能的要求等综合考虑，以选择最佳的治疗方案。