老年腹膜透析相关性腹膜炎病原菌及耐药性

皮明婧 蒋文勇 达静静 沈 燕 杨 霞 吴 静 余芳芳 查 艳

(贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

美国肾脏数据系统显示在美国超过60%的终末期肾脏疾病患者超过60岁〔1〕。半数以上在香港的新的透析患者是超过60岁的老年患者〔2〕。腹膜透析是尿毒症患者重要的替代治疗方式。随着腹膜透析技术的发展，引进了双袋连接系统等有效的防控措施，腹膜炎仍是腹膜透析患者常见而严重的并发症〔3〕。在我国年龄大于65岁的透析病人逐年增多，因而老年人持续不卧床腹膜透析(CAPD)相关性腹膜炎发生率也呈上升趋势。与年轻患者相比较，老年患者营养不良、心脑血管疾病等并发症发生率高〔4〕。 本文主要探讨老年CAPD相关性腹膜炎的致病菌及耐药性。

1 对象与方法

1.1病例选择 2014年1月至2015年12月贵州省人民医院肾内科收治的老年腹膜透析相关性腹膜炎患者45例，其中男28例，女17例，平均60～79〔平均(65.64±4.08)〕岁，每周透析2～4次，每次4～4.5 h，腹膜透析时间2～60〔平均(27.29±12.77)〕个月。病因组成：原发性肾小球肾炎17例(37.7%)，糖尿病肾病10例(22.22%)，高血压肾病10例(22.22%)，梗阻性肾病3例(6.67%)，肾小动脉硬化症3例(6.67%)，系统性血管炎肾损害和狼疮性肾炎各1例(2.22%)。

1.2腹膜炎诊断标准 腹膜炎的诊断标准：(1)腹痛、腹透液浑浊，伴或不伴发热；(2)腹透液中白细胞计数>100×106/L，中性粒细胞比例>50%；(3)腹透液培养有病原微生物生长。符合这3项中的2项或以上明确诊断〔5〕。

1.3治疗方案 参照国际腹膜透析学会(ISPD)指南〔5〕，给予经验抗感染治疗(同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌)，根据症状改善情况和药敏结果及时调整治疗方案，抗生素总疗程为14～21 d。

1.4细菌鉴定 患者就诊时，先留取腹透液常规检查和致病菌培养，即取10 ml腹透液直接接种于血培养基置于35℃温箱培养16～18 h，药敏用K-B纸片扩散法，药敏结果依据美国临床实验室标准化研究所(CLSI)的规定进行判读。

1.5疗效标准 治愈为足疗程抗生素治疗后临床症状完全缓解，透出液白细胞<100×106/L，透出液培养阴性。治疗失败为治疗过程中因腹膜炎拔管转血液透析或死亡。

2 结 果

2.1透出液病原菌分布 共分离出病原菌26株(57.87%)，其中革兰阳性菌15株占57.69%(分别为金黄色葡萄球菌8株，溶血葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌2株，沃氏葡萄球菌1株)。革兰阴性菌9株占34.61%(分别为大肠埃希菌6株，肺炎克雷伯菌肺炎亚种2株，鲍曼不动杆菌1株)。真菌2株占7.69%(近平滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌各1株)。

2.2腹膜炎致病菌的耐药性 革兰阳性菌对青霉素的耐药率最高，其次为头孢唑啉，对万古霉素、环丙沙星及利奈唑胺等的耐药率最低。革兰阴性菌中，所有菌对亚胺培南、美洛培南敏感，其次对头孢派酮/舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦敏感，而对氨苄西林的耐药率高达100.00%。真菌对5-氟尿嘧啶、两性霉素B、伏立康唑敏感，对氟康唑耐药率高达100.00%。见表1。

2.3腹膜炎转归 45例患者有30例(66.67%)治愈，其中26例治愈后继续行腹膜透析，4例腹膜炎好转后同时行腹膜透析并建立长期血管通路行血液透析；11例(24.4%)拔除腹膜透析置管后转入规律血液透析；4例(8.8%)死亡，其中2例真菌感染者，1例大肠埃细菌感染，1例金黄色葡萄球菌感染。

表1 引起老年腹膜透析相关性腹膜炎细菌的耐药性(n)

3 讨 论

由于CAPD和血液透析相比更接近于正常的生理过程，可以保持血流动力学稳定，有利于残余肾功能的保护，有利于内环境的稳定〔6〕，既往经验推荐腹膜透析作为老年患者长期肾脏替代治疗方式〔7～9〕。随着老年透析患者数量的不断增加，年龄对腹膜透析患者腹膜炎发病率的影响逐渐受到关注〔10〕。有研究显示老年患者CAPD相关性腹膜炎的发生率和病死率均高于年轻患者〔11〕。

本研究与文献报道相似〔12～14〕。金黄色葡萄球菌的常见感染为隧道口感染和接触污染，提示本中心老年CAPD患者腹膜炎发生率高可能与操作不规范有关。老年患者的认知能力、手眼协调能力逐渐下降，操作污染风险随之增加，老年患者肠道益生菌减少，腐生菌过度生长，菌群失调较为明显。本研究提示老年CAPD患者腹膜炎发作的另一重要原因是肠道功能障碍。在低钾血症、腹泻、便秘等胃肠动力异常时，肠道细菌可以透过肠壁移位至腹腔导致腹膜炎。

国际腹膜透析协会(ISPD)发布的腹膜透析相关性腹膜炎治疗指南同样适用于老年CAPD腹膜炎患者。合适的抗生素治疗5 d症状无改善者定义为难治性腹膜炎〔5〕。我中心以头孢唑啉+头孢他啶为一线治疗方案。本文提示万古霉素作为初始的经验用药，可减少难治性腹膜炎的发生。但本研究结果显示，培养细菌中存在耐万古霉素的革兰阳性球菌，利奈唑胺是目前对耐万古霉素肠球菌唯一有效药物，本中心亦出现耐利奈唑胺革兰阳性球菌，可能老年患者比年轻患者有更高的住院率，更容易感染院内耐药菌〔15〕。如出现此类细菌感染，建议尽早拔管。本研究结果中，所有革兰阴性菌对亚胺培南、美洛培南敏感，但美罗培南、亚胺培南易致二重感染，不宜作为一线用药。 头孢派酮/舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦对革兰阴性菌疗效确切，耐药率低，肾毒性小，故可作为经验性用药。然而，老年CAPD患者普遍存在营养不良〔16〕，也容易受到抗生素的剂量相关不良反应的影响，特别是三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素神经毒性及氟喹诺酮类药物治疗相关的跟腱断裂〔17〕。针对老年CAPD相关性腹膜炎的治疗应该个体化调整抗生素的剂量且密切观察抗生素的副反应。

本研究提示真菌性腹膜炎是老年腹膜透析患者死亡的重要原因，由于老年人机体器官各系统的衰老及其功能减退，不恰当的拔管时间延迟会使老年患者永久丧失腹透机会甚至死亡。对于老年CAPD相关性腹膜炎如真菌感染一旦确诊，主张及时拔管。

综上，革兰阳性球菌为老年腹膜透析相关感染的主要致病菌，腹膜炎的治疗应根据细菌培养、药敏选择有效、敏感的抗生素，真菌感染死亡率高，及时拔除导管以改善老年CAPD患者预后。