老年患者感染鲍曼不动杆菌耐药性变迁

谢朝云 闫 飞 熊永发 熊 芸 杨忠玲

(贵州医科大学第三附属医院骨科，贵州 都匀 558000)

鲍曼不动杆菌是医院感染中常见的条件性致病菌。近年来，随着抗菌药物的广泛应用，临床鲍曼不动杆菌分离率和耐药率均增加〔1，2〕，由于老年患者对于感染性疾病的防御能力低下，基础疾病较多较重，接受侵入性操作较多，是院内感染易感人群。本文拟分析老年患者感染鲍曼不动杆菌耐药性变迁的特点。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2011～2015年贵州医科大学第三附属医院老年住院患者临床标本，包括痰(纤支镜吸痰、肺泡灌洗液、吸痰、自咳痰等)、血液、尿液、伤口分泌物、切口分泌物、胸腔积液、腹腔积液、咽拭子，共分离鲍曼不动杆菌788株，剔除重复检出的菌株。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自原卫生部临床检验中心。

1.2仪器与试剂 细菌分离鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK-32型全自动细菌鉴定仪及配套试剂，M-H琼脂由英国Oxoid公司提供，抗菌药物敏感试验纸片由赛默飞世尔生物化学制品(北京)公司生产。

1.3方法 细菌分离鉴定按《全国临床检验操作规程》(第3版)要求进行，分离培养后采用VITEK-2全自动微生物鉴定系统进行菌种鉴定。药敏试验采用纸片扩散(K-B)法，结果判断参照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)标准。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6和SPSS20.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1鲍曼不动杆菌分离率 2011～2015年鲍曼不动杆菌分离率分别为7.41%(94/1 269)、9.76%(210/2 151)、8.05%(126/1 566)、10.74%(200/1 863)、12.62%(158/1 252)，分离率有逐年上升趋势，差异有统计学意义(χ2=18.03，P=0.00)。

2.2鲍曼不动杆菌标本分布 5年分离出鲍曼不动杆菌788株，主要来源于痰液标本643株(81.60%)，其次血液98株(12.44%)，中段尿液22株(2.79%)，创面分泌物13株(1.65%)，伤口分泌物8株(1.02%)，其他标本4株(0.51%)。

2.3鲍曼不动杆菌感染病房分布 788株鲍曼不动杆菌，其中重症监护病房(ICU)275株(34.90%)，呼吸内科病房179株(22.72%)，老年病科病房73株(9.26%)，神经外科61株(7.74%)，骨科47株(5.96%)，消化内科43株(5.46%)，心血管内科37株(4.70%)，感染科16株(2.03%)，普外科16株(2.03%)，肾内科12株(1.52%)，神经内科10株(1.27%)，肿瘤科7株(0.89%)，泌尿外科6株(0.76%)，内分泌科6株(0.76%)。

2.4鲍曼不动杆菌耐药率分析 2011～2015年鲍曼不动杆菌对21种抗菌药物的耐药性进行监测显示，19种抗菌药物的耐药率呈上升趋势(P=0.00)，见表1。

表1 鲍曼不动杆菌耐药率分析〔n(%)〕

3 讨 论

老年患者由于高龄，器官及免疫功能减退，多伴较多较重基础疾病，呼吸功能下降，营养状态不良，需接受侵入性操作较多，极易发生鲍曼不动杆菌感染〔3〕。此外，鲍曼不动杆菌对环境有很强适应能力，广泛存在于自然界及人体皮肤、肠道和呼吸道，特别是医院环境中。当人体免疫功能受损时，定植于人体及环境中的鲍曼不动杆菌可引起感染。本研究2011～2015年鲍曼不动杆菌分离率，较郭小兵等〔4〕结果稍低，与不同地区不同医院抗菌药物应用不同等差异有关。本研究结果提示老年患者鲍曼不动杆菌感染逐年上升，与该菌的广泛定植及耐药菌株的产生与流行有关〔5，6〕，也说明鲍曼不动杆菌是老年患者感染的主要病原菌之一。因此，感染控制工作中，应将鲍曼不动杆菌列为老年患者感染的重点病原菌进行监控。

本研究鲍曼不动杆菌感染标本分布与其他研究结果基本相似〔7〕，主要是由于老年患者长期使用呼吸机、留置导尿管和静脉置管等有创性诊疗操作，破坏正常皮肤黏膜屏障，导致鲍曼不动杆菌引起呼吸道、泌尿道和血流感染。因此，加强相关重点部位目标监测，早预防、早发现、早治疗，才能控制其感染发生。

本研究显示，老年患者鲍曼不动杆菌分离率居前3位的科室是ICU、呼吸内科、老年病科。与以上科室老年患者多且病情较重，同时需接受较多有创诊疗操作，增加了定植鲍曼不动杆菌通过呼吸机和各种导管侵入人体有关。

近年来，随着广谱抗生素特别是三、四代头孢菌素在临床的广泛应用，特别是随着碳青酶烯类抗菌药物的应用，鲍曼不动杆菌引起的严重感染日益增多，高耐药日趋严重，表现为多重耐药和泛耐药鲍曼不动杆菌引起的感染逐渐增多。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，主要为产生金属β-内酰胺酶、质粒或染色体介导的ESBLs和AmpC酶可水解或与广谱青霉素类、头孢菌素类抗菌药物结合，使其抗菌活性丧失，青霉素结合蛋白改变及菌株外膜蛋白通透性降低，产生多种氨基糖苷类修饰酶及gyrAh和parC基因的点突变是其耐药的主要原因〔8,9〕。另外老年患者基础疾病多且重，需长期反复使用广谱抗菌药物，造成耐药株同时携带氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素、磺胺类、甚至碳青霉烯类等抗菌药物多种耐药基因，导致其耐药率增加，表现为多重耐药、泛耐药甚至全耐药〔10,11〕。特别注意是表现为对含酶抑制剂和碳青霉烯类抗菌药物耐药性的快速上升，给临床带严重挑战，本研究结果提示在应用碳青霉烯类抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染时，应加强检测和管理，避免滥用碳青霉烯类抗菌药物，减少碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌快速产生。

综上，对老年感染患者根据药敏实验结果和细菌监测数据合理选用抗菌药物，加强抗菌药物的监督与管理，特别是碳青霉烯类抗菌药物等限制类抗菌药物的管理。此外，提高医务人员无菌操作观念，对环境及呼吸机等物品严格消毒，对多重耐药菌感染患者进行隔离，加强手卫生，减少耐药菌扩散也是控制鲍曼不动杆菌耐药性快速上升的关键环节〔12〕。